病例1支原体肺炎伴肺不张肝功能损害

病例资料为黑色字体，橘色字体为相关知识点

患儿，女，3岁6个月。

（MP发病高峰年龄是学龄前期和学龄期儿童，3～15岁儿童的CAP中7%～30%由MP感染引起）

主诉：咳嗽10天，发热9天。

现病史：患儿10天前接触肺炎患者后出现咳嗽，不剧，9天前出现发热，最高达40.5度，咳嗽呈阵发性，6-7声/次，每日十余次，医院就诊，查胸片（10.22）：右上肺炎，左下肺少量胸腔积液。诊断为”肺炎“，予”希舒美静滴（10.22-26）、舒普深（10.22-28）、泰能（10.28-29）、红霉素（10.27-28）静滴抗感染，地塞米松静滴抗炎（10.24-27）等“治疗。患儿咳嗽加剧，咳剧时面部涨红，仍有反复发热，热峰较前稍降，间隔时间较长，伴喘息、双下肢酸痛，医院肺部CT（10.27）右上叶支气管不通畅伴肺不张，两肺下叶感染，门诊拟”急性支气管肺炎“收住入院。

（MP肺炎：病程早期以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，有时类似百日咳咳嗽时间可长达数周以上，影响患儿睡眠和活动。后期多伴有白色或黄色黏痰，偶含少量血丝，部分患儿伴喘息。）

（发热是MP感染的重要临床表现，约44.4%的MPP患儿可出现发热，但对于重症MPP患者，几乎%患儿可以出现发热，其中88.5%出现高热，由于MPP临床表现没有特征性，对于持续高热，咳嗽的患者，要怀疑MPP的可能，并及时给予相应的胸部X线及病原学检查。）

入院后主要辅助检查：

（MP感染时全身各系统均可受累，患儿可直接以肺外表现起病。肺外表现多种多样，其中皮肤黏膜受损的发生率最高(20%～25%)，其次为肝功能损害(10%～15%)，神经系统损害(7%)，)。消化系统：以肝功能轻中度损害为主，血清胆红素升高少见，少数患者肝脏轻度肿大，随感染的控制而恢复。）

生化检测（10.29）

(有研究显示，乳酸脱氢酶(LDH)明显增高是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标。)

生化检测（10.31）

生化检测（11.01）

生化检测（11.05）

血常规（10.29）

(有研究显示，C反应蛋白明显增高(大于40mg/L)预示着患者对单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳，在早期识别难治性MPP上有临床指导价值)

血常规（11.05）

病原体检测—肺炎支原体IGM

(血清学检测主要检测MP–IgM、MP–IgG。单次MP–IgM抗体滴度≥1∶对MP近期感染或急性感染有诊断价值，恢复期和急性期MP–IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，即使早期产生的IgM也需要在感染1周后才能被检测到。婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体。)

病原学检测—病原体RNA（肺炎支原体）

(实时荧光恒温扩增检测技术可以扩增和检测病原体特异性RNA，一方面由于病原体中rRNA含量较高，可提高检出敏感度，另一方面随着病原体的死亡RNA很快就会被RNA酶破坏，因此检测出RNA比DNA更能够反映MP在患者体内的存活情况。)

胸部X线（11.02）：肺炎伴右上肺不张，较前减轻

(不同年龄段MPP患儿的胸部影像学各有一定特点，婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎，学龄前及学龄儿以一侧的节段性或大叶肺炎为主，容易出现胸腔积液及肺不张等)

入院后患儿病情逐渐好转，11.06患儿症状明显缓解，无发热，偶有咳嗽，右上肺湿罗音不明显，带药（美能）出院。门诊1周后复查胸片。

支气管镜检查（10.29）：可见支气管炎性改变

支气管镜灌洗液检查：

入院后的治疗：

罗氏芬（10.29-10.05）静滴，甲强龙20mgQ12h(10.29-11.01)+甲强龙20mgQd(11.02-11.03)，复合辅酶（10.29-10.05），复方甘草酸苷20ml（10.29-10.05）,雾化及对症治疗。

（重症或难治性MP感染是糖皮质激素的应用指征，当大环内酯类抗菌药物治疗已达7d或以上时，患儿仍持续发热(超过39℃)、症状加重(剧烈咳嗽、呼吸困难、紫绀等)、胸部影像学出现大片病灶(肺实变、肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等)，或伴有严重肺外并发症例如脑膜脑炎等[49]。

常选择甲泼尼龙或泼尼松，较少选用地塞米松。常规剂量泼尼松1～2mg/(kg·d)，口服或静脉给药，疗程一般3～7d，对减轻症状、缩短病程有效，尚需要更大规模的RCT研究。）

（患儿出现肝功能损害，停用阿奇霉素及红霉素，注意在肝功能损害时不能应用红霉素，应用红霉素需要检测肝功能，本例患儿考虑为MP感染导致的肝功能损害。待ALT左右时可以口服药物治疗。应用甲强龙以后，出现白细胞增高，以淋巴为主，不需处理）

转载请注明：http://www.eowkz.com/wacs/4228.html