第六章呼吸系统疾病

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种由各种原因引起的肺实质和小支气管受损，导致慢性气道阻塞，呼吸阻力增加和肺功能不全为共同特征的肺疾病统称。常见COPD包括：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张症，肺气肿。

（一）慢性支气管炎（慢支）：支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性疾病。

诊断标准：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息症状，每年持续三个月，连续两年以上即可诊断。

临床表现：痰液，白色粘液泡沫状

1.病因：（1）感染：病毒、细菌（2）吸烟（3）大气污染及气候变化（4）内在因素：过敏、神经内分泌、营养状况

2.病理变化：

（1）粘膜上皮纤毛粘连、倒伏、脱落，上皮细胞变性、坏死，鳞状上皮化生。（2）粘液腺增生、肥大，浆液腺向粘液腺化生。

（3）管壁充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润。

（4）喘息型患者黏膜下层平滑肌增生、肥大，支气管管腔狭窄，支气管管壁软骨变性、纤维化、钙化、骨化。

（二）支气管哮喘（哮喘）：是由于各种内外因素作用引发呼吸道超敏反应，导致以支气管可逆性发作性痉挛为特征的支气管慢性炎性疾病。

1.过敏源：花粉、尘埃、动物毛屑、真菌、药物、食品等。

2.临床表现：呼气时伴哮鸣音。发作间歇期可完全无症状。

3.病理变化：

（1）肉眼观：肺膨胀，灶性萎缩，支气管腔内有粘液栓，偶见支气管扩张。

（2）镜下观：

1）粘膜上皮局部脱落，基底膜增厚，玻璃样变性。

2）粘液腺增生，杯状细胞增生，管壁平滑肌肥大、增生，管壁各层均可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润

3）黏液栓中可见嗜酸性粒细胞的崩解产物：夏科——雷登结晶

（三）支气管扩张：肺内小支气管管腔持久扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。（继发化脓性炎症）

1.临床表现：咳嗽，咳大量臭味脓痰，反复咯血。

2.病因：

（1）支气管壁炎性损伤

（2）支气管先天性及遗传性发育不全及异常：kartagener综合征（支气管扩张，鼻窦炎，内脏易位三联征）

3.病理变化：

（1）肉眼观：肺切面可见支气管呈筒状或囊状扩张，扩张支气管腔内含黏液脓性渗出物，继发腐败菌感染，恶臭，有血性渗出。

（2）镜下观：

1）支气管粘膜上皮增生肥厚，鳞状上皮化生，糜烂，溃疡。

2）支气管壁弹力纤维、平滑肌纤维、腺体、软骨变性、萎缩破坏、消失，淋巴细胞、浆细胞浸润。

4.并发症：

（1）继发感染——腐败菌性支气管炎，肺炎，肺脓肿，肺坏疽，脓胸，脓气胸。（2）支气管壁血管破裂——咯血

（3）晚期肺纤维化——肺动脉末梢阻力增加——肺动脉高压——肺心病

（四）肺气肿：指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。

1.病因：

（1）细支气管阻塞性通气障碍

（2）呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低

（3）a1--抗胰蛋白酶缺乏

2.类型：

（1）肺泡性肺气肿

1）腺泡中央型肺气肿

2）腺泡周围型肺气肿

3）全腺泡型肺气肿

（2）间质性肺气肿

3.病理变化：

（1）肉眼观：肺膨大，边缘钝圆，缺乏弹性，指压后遗留压痕，灰白色，质软，切面可见扩大肺泡囊腔。

（2）镜下观：

1）肺泡扩张，融合，肺泡孔扩大，肺泡间隔变窄、断裂

2）肺泡壁毛细血管受压变扁，数量减少

3）肺小动脉内膜纤维性增生

4）细小支气管慢性炎症

4.临床病理联系：

（1）肺功能状态：通气功能障碍

（2）桶状胸

（3）肺心病：肺循环阻力增加

5.并发症：

严重，肺气肿——肺源性心脏病，右心衰竭，

肺大泡破裂——自发性气胸

急性呼吸道感染——支气管肺炎——呼吸衰竭，肺性脑病

二、慢性肺源性心脏病（肺心病）：因慢性肺疾病，肺血管疾病，胸廓病变引起肺循环阻力增加，肺动脉高压引起的右心室肥厚、扩张，并可发生右心室衰竭的心脏病。

1.病因及发病机制：

（1）慢性阻塞性肺疾病（慢支，支气管哮喘，支气管扩张，肺气肿）：

毛细血管床减少——缺氧——肺小动脉痉挛——肺循环阻力增加——肺动脉高压——右心肥大、扩张

（2）胸口运动障碍性疾病：

压迫肺部——血管扭曲，肺萎缩——肺循环阻力增加——肺心病

（3）肺血管疾病（少见）反复发生肺小动脉多发性栓塞，原发性肺动脉高压

2.病理变化：

（1）肺部病变：原有慢性肺疾病病变

1）主要病变是肺小动脉内膜和中膜弹力纤维、胶原纤维增生。肌型小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉机化

2）肺小动脉炎，小动脉血栓形成、机化

3）肺泡壁毛细血管数量减少，肺血管管腔狭窄或闭锁。

（2）心脏病变：

1）右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，主要由构成右室构成，心脏重量增加。

2）右心室肥大病理诊断标准：肺动脉瓣下2厘米处，右心室前壁肌肉厚度=5毫米

镜下观：代偿区心肌细胞肥大、增宽、核增大、深染、缺氧区心肌纤维萎缩，肌浆溶解，横纹消失，间质胶原增生。

1.临床病理联系：

（1）右心衰竭：全身淤血，腹水，水肿，心悸，心率增快

（2）肺性脑病：头痛，烦躁，抽搐，嗜睡，昏迷

三、肺炎：指肺实质（肺泡）和间质（肺泡间隔，小叶间隔）的急性渗出性炎症。

（一）细菌性肺炎：

一）大叶性肺炎：是主要由肺炎链球菌感染引起的，累及肺大叶的大部分或全部，以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为主的急性渗出性炎症。(纤维素性炎)

1.好发于青壮年，寒冷季节

2.临床表现：寒战，高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，紫绀，单侧肺多见，左肺下叶或右肺下叶

3.（1）病因：肺炎球菌。

（2）诱因：受寒、感冒、过度疲劳、慢性疾病、免疫功能缺陷

4.发病机制：

（1）肺炎球菌引起致敏机体发生变态反应性炎

（2）血管扩张，通透性增加——浆液、纤维素渗出

5.病理变化：

（1）充血水肿期：（病变初期1-2天）

1）镜下观：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出物，混有少量红细胞，嗜中性粒细胞，巨噬细胞，含大量细菌——急性浆液性肺泡炎

2）肉眼观：病变肺叶增大，重量增加，呈暗红色，湿软

3）临床表现：x线检查见大片淡薄均匀阴影，寒战，高热，咳嗽，咳白色泡沫痰、混有血丝。听诊湿罗音。

（2）红色肝样变期（实变早期）：（发病后3-4天）

1）镜下观：肺泡壁毛细血管显著扩张、充血，肺泡腔内充满混有大量红细胞，少量中性粒细胞，巨噬细胞及一定量的纤维蛋白渗出物，渗出物仍有细菌。

2）肉眼观：肺叶增大，重量增加，暗红色，切面质地变实，粗糙颗粒状，质实如肝，表面肺膜常并发急性纤维蛋白性胸膜炎。

3）临床表现：

①x线检查大片均匀致密阴影，呼吸困难明显（气促，紫绀——病变造成肺泡换气功能障碍，使回流动脉血氧分压降低所致）。肺实变体征（肺大叶实变引起）

②咳铁锈色痰：（肺泡出血，肺泡腔内红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后含铁血黄素混入痰液）

③胸痛，胸膜摩擦音（纤维蛋白性胸膜炎引起）

（3）灰色肝样变期（实变后期）：（发病后5-6天)

1）镜下观：肺泡腔内纤维蛋白渗出增多，纤维蛋白网中有大量中性粒细胞，肺泡壁毛细血管受压，充血消退——急性“脓样”纤维蛋白性肺泡炎，渗出物中细菌消失

2）肉眼观：病变肺叶肿大，灰白色，切面粗糙颗粒状，质实如肝。

3）临床表现：X线检查大片均匀致密阴影，抗体产生咳嗽、咳脓痰，此期呼吸困难与缺氧紫绀的症状可得到缓解（肺泡壁毛细血管受压，血液不流经实变部位，缺氧改善有关）。仍有胸痛（纤维蛋白性膜炎所致）。实变体征和胸膜摩擦音，痰液中已难以检出细菌。

（4）溶解消散期：（7天以后）

1）肺泡渗出物内嗜中性粒细胞变性、坏死，释放出大量蛋白溶解酶，渗出的纤维蛋白溶解液化，咳出或经淋巴管吸收，实变病灶逐渐消失，恢复正常含气肺泡结构。（含纤维蛋白碎片）（细菌消失）

2）临床表现：x线检查实变阴影逐渐散开，密度减低直至消失，症状与体征也随之消失，体温下降，病人康复如常。（早期应用抗生素，典型病例不多见）

6.结局与并发症：

（1）抗菌治疗，绝大多数完全治愈，并发症少见。

（2）并发症：

1）中毒性休克

2）肺脓肿及脓胸

3）肺肉质变：渗出物因嗜中性粒细胞渗出少，蛋白溶解酶不足，而不能完全吸收消除，由肉芽组织机化，终使病变部位被纤维组织代替，肉眼观呈褐色肉样称为肺肉质变（机化性肺炎）

4）胸膜增厚和粘连

5）败血症或脓毒败血症

二）小叶性肺炎：是以肺小叶为单位的急性渗出性肺泡炎症，其中绝大多数为化脓性炎症。病变以细支气管为中心向其周围肺组织扩展。（支气管肺炎）

1.病因：肺炎球菌，葡萄球菌，链球菌等。

诱因：急性传染病，受寒，酗酒，昏迷，麻醉等

1.发病机制：呼吸道防御机能受损，抵抗力下降，细菌侵入细支气管远端及末梢肺组织繁殖，引起小叶性肺炎。

（多发生于小儿、老人、体弱多病或久病卧床的人）（院内感染主要肺炎类型）

2.病理变化：

以肺组织内多发、散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶为特征，病变进展分期不明显。

（1）肉眼观：双肺或单侧肺散布有多个灰黄色或暗红色实性病灶，通常以肺下叶背侧较多，严重者邻近病灶相互融合，甚或累及整个大叶称融合性支气管肺炎，病灶之间肺组织代偿性气肿。

（2）镜下观：

1）支气管内化脓性炎

2）周围肺组织的渗出性炎

3）邻近肺泡的代偿性肺气肿

3.临床病理联系：

（1）咳嗽、咳痰（粘液脓性或脓性）——脓性炎症导致脓性渗出物刺激

（2）呼吸困难，紫绀——支气管通气和肺泡换气功能障碍

（3）x线检查肺内散在不规则斑片状阴影，病灶密度升高。

（4）实变体征不明显（融合性支气管肺炎除外）——病灶小

（5）听诊闻及湿罗音——病变区含有脓性渗出物

5.结局与并发症：

（1）积极治疗，炎症吸收消退、治愈。

（2）并发症：

1）呼吸功能不全

2）心功能不全

3）脓毒败血症

4）肺脓肿及脓胸

5）支气管扩张症

大叶性肺炎

小叶性肺炎

人群

青壮年

小儿及年老体弱或久病卧床患者

细菌

肺炎双球菌

混合感染，常见为肺炎球菌

实变体征

重

一般无实变体征

病变性质

纤维素性炎

化脓性炎

病理变化

四期：

充血红肿期

红色肝样变期

灰色肝样变期

溶解消散期

主要以细支气管为中心的化脓性炎

（二）间质性肺炎：指发生于肺间质（肺泡间隔、小叶间隔）的炎症，主要由病毒、支原体引起。

一）病毒性肺炎：（肺间质性炎症）

1.病因：流感病毒常见，呼吸道合胞病毒、腺病毒

2.好发人群：儿童

3.病理变化:病毒性肺炎基本病变为急性间质性肺炎

（1）肉眼观：肺组织充血、水肿，体积轻度增大

（2）镜下观：间质性肺炎：间质内充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞侵润，肺泡间隔增宽；透明膜形成；多核巨细胞形成；病毒包涵体（诊断依据）

二）支原体肺炎：由肺炎支原体引起的急性间质性肺炎。

1.主要经呼吸道传播，秋冬季节多发，儿童、青年发病率高，通常为散发性。

2.临床表现：发热，头痛，咽痛，剧烈咳嗽，咳少量粘液痰(粘液性渗出物)

3.病理变化：

侵犯整个呼吸道黏膜与肺，常累及单侧肺组织，以下叶多见，并造成节段性或局灶性分布。

（1）肉眼观：肺组织无明显实变且因充血而呈暗红色，气管与支气管腔内可见黏液性渗出物。

（2）镜下观:(非特异性间质性肺炎改变）肺泡间隔充血水肿，有大量淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡腔内通常无渗出，仅有少量浆液、红细胞、巨噬细胞。

四、呼吸系统常见恶性肿瘤

（一）鼻咽癌(NPC):是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤(头颈部恶性肿瘤发病率居首位)

1.临床表现:涕中带血，鼻衄，鼻塞，耳鸣，听力减退，头痛，复视，颈部肿块。

2.病理变化：鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝。

（1）肉眼观：结节型，菜花型，浸润型，溃疡型。其中以结节型最常见，其次为菜花型。

早期局部粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜可完好，癌组织在粘膜浸润生长，以致于在原发癌未被发现前，已发生颈部淋巴结转移。

（2）组织学类型：鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞。

1）角化型鳞状细胞癌：低分化鳞癌常见

2）非角化型鳞状胞癌

3）基底细胞样鳞状细胞癌：高度异型性，恶性程度高，无明显癌巢。

3.扩散途径：

（1）直接蔓延：

上：颅底骨，以卵圆孔处破坏最多见，晚期破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯II--VI对颅神经；

下：口咽，腭扁桃体，舌根

前：侵入鼻腔，眼眶

后：颈椎

外：耳咽管，中耳

（2）淋巴道转移：早期发生淋巴道转移。咽后壁淋巴结——颈深上颈部淋巴结常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。

（3）血道转移：常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺、胰腺。

4.临床病理联系：

（1）起病隐匿

（2）鼻塞、鼻衄、涕中带血、头痛、耳鸣、听力减退

（3）侵犯颅底骨，压迫颅神经，出现事物模糊，面部麻木等症状

（4）颈交感神经受肿大，颈深上淋巴结压迫，可出现颈交感神经麻痹综合症

（5）鼻咽癌治疗及效果与其组织学类型有关，低分化鳞状细胞癌及泡状核细胞癌对放射治疗较敏感，但易复发。

（二）肺癌：（恶性肿瘤，肺癌居首位，男性多见）

1.病因：吸烟、大气污染、职业因素、分子遗传学改变。

2.病理变化：

（1）肉眼观：

1）中央型:最常见,癌发生于支气管和叶支气管等大支气管，结节和巨块。

2）周围型：发生于肺段及以下支气管或肺泡，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的癌结节，直径2--8cm，与周围肺组织界限明显，但无包膜。

3）弥漫型：癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼观呈多数粟粒大小的灰白色结节，颇似大叶性肺炎之外观。

（2）组织学类型：

1）鳞状细胞癌：最常见类型

①肉眼多为中央型，常有支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生、癌变而成。

②患者多有吸烟史，常为老年男性。

③肿瘤生长缓慢，转移较晚

2）腺癌：多为周围型，女性多见，且多为非吸烟者。

（细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个亚型，肉眼观为弥漫型、多结节型）

3）小细胞癌：

①是肺癌中分化最低，恶性程度最高的，生长迅速，转移早，

②对放化疗敏感，

③具有神经内分泌功能。

④多为中央性。

⑤镜下观：燕麦细胞癌

4）大细胞癌：未分化癌，可见瘤巨细胞。

3.扩散途径：

（1）直接蔓延：

1）中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管向同侧，甚至对侧的肺组织蔓延。

2）周边型肺癌可直接侵犯胸膜，胸壁。

（2）转移：

1）淋巴道转移：首先转移到肺门淋巴结，以后由细支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。

2）血道转移：

①常见于脑、肾上腺、骨。

②小细胞癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移，

4.临床病理联系：

（1）肺癌早期无明显症状，以后常有咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。

（2）肺气肿

（3）肺脓肿，脓胸，胸水，上腔静脉综合症。

（4）霍纳综合症，交感神经麻痹综合症。

（5）副肿瘤综合症，异位内分泌综合症。

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