慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉围术期哮喘急性发作

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目的

分析慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps，CRSwNP）患者围术期哮喘急性发作的原因及抢救措施。

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方法

回顾性分析年2月～年1月我科9例CRSwNP患者围术期哮喘急性发作的临床病例资料，对其发病原因及抢救措施进行总结分析。

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结果

9例患者入院后进行气道评估及干预后肺功能均达到手术标准。哮喘急性发作于术中3例，术后6例。9例患者经过高流量吸氧、β2受体激动剂、布地奈德混悬液及肾上腺素等雾化吸入，和/或甲强龙、茶碱类、抗感染等药物联合应用，联合麻醉科、变态反应科、重症医学科等多学科抢救后均控制良好。

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结论

CRSwNP患者围术期相关危险因素可能诱发哮喘急性发作，加强围术期气道管理将有效降低哮喘急性发作，多学科联合救治最大程度降低死亡率。

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps，CRSwNP）通常与下气道疾病，如哮喘有着紧密联系，在流行病学、发病机制等方面具有相似性，从而出现“联合气道”、“同一气道，同一疾病”等概念，突出了上下气道联合诊疗的必要性。即使哮喘控制良好，仍具有气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）及较低的肺代偿功能等特点，加之上气道炎症性疾病对下气道的影响，肺功能进一步下降，更容易出现围术期哮喘急性发作，支气管痉挛引发低氧血症导致严重的缺氧，继而出现脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，造成恶性气道不良事件发生。因此，CRSwNP患者应进行术前充分的气道评估，提前制定预防对策，加强围术期气道管理，以降低并发症的发生风险；一旦发生应快、准、稳，多学科联合救治最大程度降低恶性气道不良事件后果。本文回顾性分析年2月～年1月我科9例CRSwNP围术期出现哮喘急性发作的临床资料，探讨围术期哮喘急性发作的原因及抢救措施。

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资料与方法

9例围术期哮喘急性发作的CRSwNP患者，男性4例，女性5例，年龄（47.1±9.3）岁。慢性鼻-鼻窦炎及支气管哮喘诊断遵循相关诊疗指南。CRSwNP患者入院均拟行鼻内镜下鼻窦开放鼻息肉切除术。

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结果

2.1术前危险因素评估

9例围术期哮喘急性发作患者既往均有哮喘史（0.5～20年），平日药物控制良好，6个月内均未出现哮喘急性发作，哮喘控制测试评分（asthmacontroltest，ACT）均在20～24分。其他危险因素包括吸烟史、过敏史、非甾体类抗炎药物不耐受、合并其他气道疾病情况详（表1）。

2.2肺功能评估

9例患者入院行肺功能检查提示，正常1例，轻度阻塞性通气功能障碍5例，中度及中重度阻塞性通气功能障碍3例；术前根据肺功能异常程度给予吸入用布地奈德混悬液1mg+吸入用异丙托溴铵溶液0.25mg+盐酸特布他林雾化溶液2.5mg雾化吸入及沙美特罗替卡松气雾剂等药物干预，术前复查肺功能，其中1例小气道功能改善不佳，其余7例患者FEV1%、FEV1/FVC%、MMEF%均明显改善（表2）。

2.3哮喘急性发作的原因及处理

9例患者术前未有哮喘急性发作，术中麻醉药物过敏导致哮喘急性发作1例，麻醉时出现轻度哮喘急性发作1例，术毕拔除麻醉插管前出现轻-中度哮喘发作1例，6例患者术后哮喘轻-中度急性发作（其中2例为阿司匹林耐受不良），1例（患者9）出现哮喘重度急性发作亦为阿司匹林耐受不良。具体发作原因及急救详（表3），以上所有哮喘急性发作患者经及时抢救治疗后均控制良好，无一例行气管切开辅助通气，无呼吸衰竭、脑损伤等并发症发生。

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讨论

多项研究证实慢性鼻-鼻窦炎与支气管哮喘关系密切。CRSwNP合并哮喘作为呼吸道炎症性疾病较为严重的一种形式，约2%～4%的患病率，近年来其患病率出现递增趋势。我国流行病学调查显示11.2%慢性鼻-鼻窦炎患者伴哮喘，27.3%伴气道高反应；50%的CRSwNP患者存在或潜在下呼吸道疾病，如支气管哮喘；25.4%哮喘患者中合并CRSwNP，合并者围术期气道风险要远高于单一疾病。

哮喘患者本身气道处于敏感状态，心肺代偿能力较低，使得在围术期尤其是手术麻醉过程中易出现喉痉挛、过敏反应、哮喘急性发作等并发症。术前患者精神高度紧张等情绪也可诱发哮喘急性发作。上述9例患者均合并哮喘，其中2例患者吸烟且吸烟量≥20包/年；3例患者合并肺炎、支气管扩张等下气道疾病；4例存在药物过敏史，这些术前危险因素均能导致下气道高反应，哮喘急性发作。阿司匹林耐受不良作为CRSwNP伴哮喘的一种严重类型，具有随病程的推延哮喘发生率增加及鼻息肉易复发的特点。此特殊类型发病率较低，与部分哮喘患者平素应用非甾体类抗炎药物后忽视不适症状从而导致漏诊有关。在上述9例病例中有3例诊断为阿司匹林耐受不良，其中2例术前否认非甾体类抗炎药物耐受不良，另1例术后应用氟比洛芬酯后诱导重度哮喘发作，追问家属后得知该患者既往曾有口服“安乃近”后出现喘息史，可见CRSwNP伴哮喘患者入院后详细询问阿司匹林不耐受病史至关重要，对于病史明确患者围术期禁用该类药物，如患者该类病史不明确，慎用非甾体类抗炎药物，且做好急救准备，一旦发作便于急救，且告知患者以后禁用该类药物。

麻醉插管等机械刺激及麻醉药物的选择也可诱发哮喘发作。本文术中麻醉药物过敏导致哮喘急性发作1例，麻醉时出现轻度哮喘急性发作1例，术毕拔除麻醉插管前出现轻-中度哮喘发作1例。有学者认为麻醉插管诱发哮喘急性发作是由于插管对气道产生机械刺激；合并哮喘的患者行非气管插管全麻及局麻时哮喘的发生率较气管插管全麻时降低6.7%。在选择麻醉药物时应尽量选择不引起组胺释放或者能舒张气管平滑肌的药物。气道评估及干预不充分也是围术期哮喘发作的重要原因。肺功能检查被认为是评估气道阻塞的“金标准”。本组患者中有1例肺功能障碍患者，术前气道干预不充分，导致术中哮喘急性发作。

围术期哮喘急性发作的诱因不同，但是抢救原则大致相同。处理过程需要变态反应科、麻醉科、重症医学科等多学科联合诊疗。围术期尤其是麻醉期间诱发的哮喘急性发作多为速发型哮喘反应，应该采取紧急处理。首先，快速诊断，去除诱因；其次，由于直接反应是低氧血症，所以面罩给氧，同时增加麻醉深度以减少患者机体的氧耗，避免重要脏器的缺氧损伤；另外，大剂量吸入β2受体激动剂，同时给予激素治疗；最后，在术毕麻醉插管拔除前静脉注射利多卡因可预防气道痉挛的发生，但是要注意利多卡因局部应用也有可能引起气道收缩。

总结9例患者围术期哮喘急性发作的原因，可从以下几方面去预防围术期哮喘急性发作：

①术前充分评估，可参考Tirumalasetty和Grammer病史采集要点询问病史，分析诱发哮喘急性发作的可能危险因素，如吸烟、过敏史、家族史等，针对CRSwNP患者应特别询问是否存在非甾体药物耐受不良的情况；

②肺功能检查作为术前气道评估重要手段，能有效评估气道状态，指导围术期气道干预；

③围术期联合应用针对上下气道炎症均有效的药物改善气道炎症状态，如糖皮质激素喷鼻剂、沙美特罗替卡松气雾剂、白三烯受体拮抗剂等；

④合理选择麻醉药物及麻醉方式，减少麻醉引起并发症的风险；

⑤术前做好患者心理疏导工作，消除患者紧张、恐惧等情绪。

CRSwNP围术期哮喘急性发作会导致严重的气道不良事件，详尽的气道评估及哮喘发作时规范的抢救措施至关重要。本研究围绕9例CRSwNP患者围术期哮喘急性发作的临床资料，对其发作原因及抢救措施进行了总结，在对此类情况的预防与处理方面具有一定的借鉴意义。

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