军团菌肺炎诊断与鉴别

军团菌肺炎为g-菌肺炎。英文简称LP。

典型者常为亚急性发病,初为疲乏、软弱无力、肌痛、食欲不振和畏寒发热，1-2d后症状加重,出现高热体温常高达40℃以上,寒战、头胸痛,继而咳嗽加剧、黏痰、血痰;从痰液、气管分泌物、胸水、血液或肺活检标本中分离培养出嗜肺军团(杆)菌或用其他技术(如直接荧光抗体法或PCR法)检测到该致病菌抗原即可确诊，此外,感染1周后血清中可出现抗嗜肺军团菌抗体前后两份血清抗体效价升高达4倍以上,或单份血清抗体效价≥1:时可以做出诊断。

1.持续高热超过40℃;

2.头痛、意识障碍或腹泻;

3.痰革兰染色可见较多中性粒细胞而微生物很少;

4.低钠血症;

5.血清肌酶升高;

6.血尿;

7.对β-内酰胺类和(或)氨基糖甙类抗菌药物治疗无效。

通常,当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠,以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难,对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物治疗效果不佳等情况,结合上述线索,应考虑军团菌肺炎。

1、一般无特异性，表现类似链球菌肺炎。

2.病变迅速增大累及到整个肺叶,或累及邻近肺叶,3-4d即可致双肺多叶受累。

3.病变可为大叶性实变,或为斑片状影似支气管肺炎,亦可为单发结节影;肺炎实变倾向于缓慢吸收,可能吸收不完全,亦可能又出现新的浸润病灶。

4.空洞病变出现快,但闭合较缓慢。约1/3-1/2患者有少量胸腔积液;在特异性治疗后X线上病变常继续进展为本病特点之一。

▲治疗后病灶延迟吸收，支气管扩张

▲下肺靠后，大片实变+反晕征

影像学下军团菌肺炎的再认识：

1、肺泡实变阴影，下肺靠后病灶，肺外围胸膜下，单叶向多叶发展；病灶上可见支气管播散征象，此时注意非典型肺结核进行鉴别，同时由于重力性分布，也需要与肺克进行鉴别；

2、影像学表现多样性：大片实变、磨玻璃样影为急性病变，进一步发展成为网格状、反晕征、支气管扩张及纤维条索状改变。

3、治疗后延迟吸收，残存支气管扩张及纤维化病灶，慢性病变可见边缘或叶裂收缩改变；

4、由于病程较长，纤维环或网格状改变导致牵拉性支扩或灶周肺气肿改变。

5、认识胸膜下小叶闲置，不是特异性，胸膜下肺部实变影的出现，就可以出现此征象，也是需要与肺克、链球菌肺炎鉴别。

1、肺炎链球菌肺炎

a、主要引起纤维蛋白渗出性炎症,可为化脓性炎

b、通常表现为大叶性肺炎,可由小叶性肺炎发展而来

c、由于抗生素的应用,目前典型的大叶性肺炎已经比较少见

d、常有发热、咳嗽、咳铁锈色痰,有时可伴有痛症状,起病较急，基本没有慢性感染的可能,通不会引起纤维增殖

e、β内酰胺类、大环内酯类,唑诺酮类抗生素通常有效。

f、吸收较快,很少遗留痕迹。

▲肺链球菌肺炎，小叶间隔增厚，大叶性分布，无跨叶，无支气管播散，无重力感。

2、肺克雷白杆菌肺炎

▲肺克：两肺多发实变影及片状影，缺乏两肺下叶靠后分布特点，纤维化及小支气管扩张不明显。

3、肺结核

▲肺结核：两肺下叶靠后片状阴影，局部纤维化

▲肺结核：右肺下叶基底段实变影，胸膜下肺小叶闲置

4、鹦鹉热

▲鹦鹉热支原体肺炎：左肺下叶大片状实变影及明显支气管充气征，以及GGO影。

5、放线菌肺炎

▲放线菌肺炎：大片实变+空洞+跨叶+胸膜受累+淋巴结肿大

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