经电子纤维支气管镜进行儿童左主支气管粘液

经电子纤维支气管镜进行儿童左主支气管粘液表皮样癌介入治疗---1例并文献复习

张晗代冰王天玥杨男尚云晓蔡栩栩陈宁李淼李想冯晶

中国医院小儿呼吸内科

粘液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma，简称MEC)是一种较为罕见的肺部恶性肿瘤之一，它起源于气管、支气管粘膜下腺体的Kulchitsky细胞。根据WHO定义，这是一种由粘液细胞、鳞状细胞及中间细胞（三种细胞成分）组成的呈实体状、腺状或囊状排列而构成的恶性上皮肿瘤。占原发性肺癌的0.1%-0.2%，较原发性支气管肺癌恶性程度低，分为高级别和低级别2种[1]。

年2月我院收治儿童支气管MEC患者1例，现对其临床资料进行总结分析，提高对其诊断的认识。

1临床资料

1.1病史特点

患儿男，12岁，以“发热1个半月”为主诉入院。患儿于入院前1个半月出现发热，热型不定，最高体温39℃，给于抗生素治疗，但未治愈。病后1周在当地拍DR发现左肺炎症（见图1），继续抗炎治疗，无好转，转入中国医院治疗。患儿无咳嗽，无盗汗，无乏力，无抽搐，无腹泻等症状。患儿3年前患有”哮喘”,给予抗哮喘治疗后喘息控制不理想。近4年患儿易出现呼吸道感染，给予静脉输液后好转。无家族遗传代谢病史。

图1支气管镜下可见左主支气管一肿物大小约7mm*15mm

1.2实验室以及影像学检查

患儿入院后完善血常规，CRP，肺CT，支气管镜等检查。肺CT提示：左肺不张，电子显微支气管镜下可见左主支气管阻塞一个肿物（见封三图1），病理检查结果提示：支气管粘膜炎症改变，伴鳞状上皮乳头状增生。进一步完善增强肺CT：左主支气管内占位病变伴全肺不张（见封三图2）。术前肺功能提示：重度混合性通气功能障碍，术后肺功能提示：轻度混合性通气功能障碍。

图2术前肺部增强CT左主支气管内占位病变伴全肺不张

1.3仪器设备

1.3.1日本奥林巴斯电子显微支气管镜包括以下3种型号

（1）日本产OLYMPUSXP-F（外径2.8mm，工作孔内径1.2mm）

（2）日本产OLYMPUSBF-（外径4.0mm，工作孔内径2.0mm）

（3）日本产OLYMPUSPF（外径4.9mm，工作孔内径2.0mm）

1.3.2冷冻治疗仪

（1）北京库兰冷冻手术治疗机K

（2）德国爱尔博多功能冷冻仪CA

1.3.3氩气治疗仪器

德国产爱尔博呼吸内镜工作站vioD+APC2

1.3.4电凝治疗仪器

日本产OLYMPUS热活检钳FD-7C-1

日本产OLYMPUS电圈套器SD-18C-1

1.4治疗过程

患儿初步考虑肿物是炎性增生，采取单侧肺通气，经电子显微支气管镜下氩气治疗、冷冻治疗和电凝治疗相结合的介入治疗方式，肿物大约7mm*15mm大小，完全阻塞左主支气管，因此开始用氩气（输出功率20w，氩气流量0.8L/分）将肿物反复烧灼，然后使用活检钳反复将烧灼的焦痂钳取出，反复的氩气治疗后，肿物的中央打通一个孔道，使左肺上下叶开口部分暴露，将支气管镜探入左肺进行探查远端情况，发现左肺上下叶内大量塑性痰栓阻塞，给予生理盐水冲洗，将痰栓冲洗干净，此后残余肿物采取冻切（将冷冻探头接触残余肿物，-80℃冷冻5-10秒，冷冻探头周围出现冰球，然后将冷冻探头往回拽，将残余肿物组织清理出气道）和电凝（圈套器和热活检钳具体用的参数）交替使用的介入治疗方式，逐步清理残余肿物，最后采取冻融（将冷冻探头接触残余肿物管壁，-80℃冷冻30秒，冷冻探头周围出现冰球接触管壁，然后复温）将管壁残余组织清理，如果肿物出现出血可以采用氩气和热活检钳止血，共进行了次9介入治疗将左主气道肿物清除（见封三图3），支气管镜下显示左肺上下叶开口完全暴露，左肺复张（见封三图4）。每次介入治疗均留取肿物进行病理，最后病理结果提示是MEC（见封三图5）。

随访情况：患儿气道肿物完全清除后1月，给予复查肺CT和电子纤维支气管镜未见肿物复发，CT显示（见封三图6）左肺复张，出现支气管扩张，支气管镜下可见左主支气管远端略狭窄，狭窄管壁粘膜略粗糙。左主支气管远端正常（见封三图7）。

图3介入治疗后支气管镜下左主支气管管腔通畅

图4术后肺CT提示左肺炎症明显减轻，左肺复张

图5支气管粘液表皮样癌（低度恶性）

图6术后1个月肺CT左肺完全复张伴部分支气管扩张

图7术后1个月支气管镜下改变：左主支气管远端略狭窄，狭窄管壁粘膜略粗糙

2讨论

支气管MEC非常少见，发病年龄4～78岁，好发于儿童及青年，占儿童支气管肿瘤的30-70%，分为低分化和高分化型[2,3]。由CRTC1-MAML2致癌基因分泌双调蛋白导致上皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突变所致[4]目前在成人和儿童中也有非EGFR突变所致病例[5，6]。临床表现没有特异性，可以表现为发热、咳嗽、肺不张[7]或肺实变[8]，部分患者可以出现喘鸣[9,10]，个别患者出现咳血[11,12]。因为其无特异性的症状，所以往往不能及时诊断，临床上易被延误诊断肺炎或者异物[9,12]。影像学上可表现为气管内或支气管内肿块，或肺内孤立结节或边缘光滑的肿块，伴或不伴阻塞性肺炎和（或）肺不张[13],部分病人可出现钙化被误诊为结核[14]。可以经纤维支气管镜下进行病理活检最后确诊[15,16]。本文中患儿有反复发热，病程初期有过喘息，胸片初期为肺实变，随后出现左肺不张，考虑为肿物逐渐增大逐渐阻塞气道相继出现的临床症状。在儿童，支气管MEC多为低度分化，生长缓慢[17]。该患儿从出现症状到发现疾病可能有4年的时间。因此，对于儿童反复持续慢性肺炎,要及时进行肺部HRCT和（或）纤维支气管镜的检查，及早发现病因、及早诊断、及早治疗[13,18,19]。亦有研究报道[20,21]使用18F-FDGPET在儿童和成人MEC在肿瘤出现的初级阶段就可以诊断，较CT或者HRCT更有优势：既可以诊断粘液表皮样癌，并能够准确的检测是否存在肺转移[20]和判断肿瘤的性质[21]以及预测病理分级和预后,粘液表皮样癌的患者在PET/CT上出现高吸收的影像表示存在有纵膈淋巴结的侵袭提示调整治疗[22]。

本例患儿并不是第一次经纤维支气管镜活检就诊断明确，患儿经反复3次活检，病理检查均提示上皮细胞、炎性细胞等改变。这主要由于MEC的表面包有完整的上皮细胞所致，通过痰、支气管肺泡灌洗液和细胞刷检查找瘤细胞等检查结果均是阴性，因此对气道肿物必须进行反复的病理活检才能最终确诊[14]。上述患儿经第4次病理活检最后确诊为MEC。如果没有反复进行病理活检，可能漏诊。

MEC分为高分化和低分化类型，尤其低分化型预后良好,外科肺叶切除术是MEC的一线使用方法,术后随访报道均预后良好，随访期内没有复发[7,9,10,12,15,17]。MEC在儿童具有较低的的转移潜能，因此可以针对局部肿物进行治疗，最大的保留肺实质，减少胸廓畸形和防止肺功能的下降是我们治疗的目的[20]。

成人的MEC20%是高度分化型，而在儿童报道多数是低分化型,预后良好[12,14,16,17,20]，因此有文献研究[14],对于病理提示为低分化MEC、支气管腔内生长、没有支气管平滑肌浸润和淋巴结转移的儿童可以进行气道内的肿物介入治疗，4例儿童术后随访16-72月内没有复发。局部采用氩气冷冻等介入治疗的方法清除肿物，不切除肺叶，患儿创伤极小。此外，有报道[18]一位怀孕27周的孕妇，出现咳血和严重的呼吸困难，经纤维支气管镜诊断为支气管MEC，给予患者进行气道内氩气（APC）止血治疗同时将肿物清理，患者症状立即改善，4天后出院并于怀孕39周难产进行了剖腹产，随访5年无症状和体征的复发。因此上述文献提示了在儿童或者是成人的某些特殊情况下MEC的新的治疗探索。我们这例患儿确诊为粘液表皮样癌低分化型，增强HRCT未见淋巴结转移和气管壁浸润，因此我们给患儿进行了经纤维支气管镜的氩气、冷冻、电凝多种方法联合的介入治疗。本例病人一共进行了4次氩气治疗、2次热活检治疗，3次冷冻治疗。本例患儿肿物较大，阻塞管腔形状不规则，靠近左主支气管的远端，采取圈套器不能充分扩张，操作失败，因此采用氩气烧灼肿物表面，然后使用活检钳将烧焦的组织钳取出来，待肿物缩小后可采用热活检钳钳夹肿物烧灼，避免因肿物过小喷洒氩气损伤正常管壁，亦配合冷冻冻切肿物。使用多种介入治疗将结合的方式可以取长补短，发挥介入治疗的优势，避免副作用。通过以往文献[14，18]报道和我们报道病例可以看出，MEC进行局部介入治疗的优势是避免开胸手术减少创伤，保留肺组织，解除肿物阻塞远端恢复肺功能；但有可能不能一次根治，需要反复进行治疗，并且要求肿瘤为低度恶性分化，无转移和局部浸润。此外，MEC对放化疗不敏感[23],一般肺叶切除或者局部治疗后不进行放化疗治疗。另外，还有报道采用络氨酸激酶抑制剂[4]和吉非替尼进行辅助治疗[6]。

MEC预后较好，术后随访报道预后良好，随访期内没有复发，术后随访10年生存率接近90%[3,13]。也有文献报道[24]手术后5年内粘液表皮样癌的控制率低分化型和高分化型没有区别，而5年内存活率低分化型高于高分化型分别57.1%and42.9%。本例患儿随访1月，没有复发，左肺复张良好，肺功能恢复良好。本病例采用经纤维支气管镜氩气、电凝和冷冻等多种介入治疗是成功的，仍然需要足够长的随访时间来了解介入治疗支气管粘液表皮样癌的长期效果。

参考文献略

（资料来源于《国际儿科学杂志》年1月第43卷第1期）

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