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平凉市崆峒区2016年新农合部分住院病种
一、工作目标
充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用，严格控制越级诊疗，实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，医院治疗”、“医院治疗，医院治疗”的目标。年，住院病人区外就医比例控制在15%左右，区内就医比例达到85%左右（区级55%左右，乡级30%左右）。到年，住院病人区外就医比例控制在10%左右。建立起固定、有序、紧密的医师多点执业新机制，有效促进区级医疗机构专科建设，切实提升基层医疗机构服务能力，最终达到巩固完善新农合制度、提高新农合基金使用效益、规范医疗机构服务行为、控制医药费用不合理上涨、促进病人合理分流的目的，有效缓解群众“看病难、看病贵”。
二、实施范围
区级医医院、中医医院、骨伤医院、妇幼保健院、区红会医院等新农合定点医疗机构；乡镇卫生院分级诊疗病种适用于落实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院；民营医院参照区级医疗机构标准执行。
三、补偿原则
1、符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金年按照该病种在转出医疗机构定额标准的20%报销，未按规定办理转诊转院手续，擅自外出越级就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的分级诊疗试点病种参合患者，及时办理转诊审批手续，在相应的医疗机构就诊的，补偿标准参照参合地同级别定点医疗机构执行。
2、对于第一诊断符合试点病种者，区、乡医疗机构一律纳入分级诊疗试点病种管理，新农合在费用限额标准内补助，区级按住院总费用70%的比例补助，乡级按住院总费用80%的比例补助。
3、除危、急、重症外，随意将分级诊疗签约服务范围内病种向外转诊的，区合管局按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中区级医疗机构每外转一例病人扣减医疗机构元，乡级卫生院每外转一例病人扣减乡级医疗机构元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。
4、各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次。
四、费用控制
对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，新农合资金按照定额标准拨付补偿金，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。
五、分级诊疗病种及费用参考标准
乡级分级诊疗病种及费用参考标准(中西医同病同价)
序号
疾病名称
限额标准（元）
序号
疾病名称
限额标准（元）
1
慢性扁桃体炎（非手术）
26
宫颈炎
2
急性肠炎
27
淋巴结炎
3
小儿支气管炎
28
脑梗塞恢复期
4
阑尾炎（非手术）
29
胆结石（非手术）
5
慢性胃炎
30
前列腺炎
6
前列腺增生症（非手术）
31
脑神经衰弱
7
腰肌劳损
32
正常分娩
8
疱疹性咽炎
33
结膜炎
9
上呼吸道感染
34
软组织损伤合并轻度感染
10
小儿支气管肺炎
35
急性胃炎
11
急性扁桃体炎
36
慢性肠炎
12
慢性胆囊炎
37
牙周脓肿
13
附件炎
38
下尿路感染
14
骨性关节炎（非手术）
39
营养不良性贫血（轻度）
15
风湿性关节炎
40
细菌性痢疾
16
腰椎间盘突出（非手术）
41
功能性子宫出血（非手术）
17
化脓性中耳炎
42
上下肢骨折（非手术）
18
鼻窦炎
43
输尿管结石（非手术）
19
慢性阻塞性肺病（签延期）
44
急性乳腺炎
20
盆腔炎
45
痔疮（非手术）
21
高血压病
46
急性支气管炎
22
锁骨骨折（非手术）
47
梅尼埃病
23
颈椎病
48
带状疱疹
24
肩周炎
49
更年期综合症
25
慢性支气管炎
50
腹泻病
序号
疾病名称
限额标准（元）
序号
疾病名称
限额标准（元）
51
椎动脉型颈椎病
66
脑动脉硬化
52
腔隙性脑梗塞
67
脑供血不足
53
心功能不全
68
滑膜炎
4
脉管炎
69
阴道炎
55
肺炎
70
糖尿病
56
偏头痛
71
低血压
57
反流性食管炎
72
月经不调
58
骨质疏松症
73
腮腺炎
59
冠心病
74
宫颈糜烂
60
急性咽喉炎
75
天疱疮
61
咽炎
76
三叉神经痛
62
咳嗽
77
睾丸炎
63
化脓性扁桃体炎
78
牙龈炎
64
急性胃肠炎
79
痛经
65
喘息性支气管肺炎
80
甲沟炎
平凉市崆峒区卫生和计划生育局
平凉市崆峒区新型农村合作医疗管理局宣
