王永清常州1院儿科博士咳嗽讲座纪要

1、咳嗽简况1、咳嗽是非常常见的呼吸道疾病症状2、咳嗽是可以听见的和能够影响睡眠和日常生活，并在某种程度上反应疾病的严重程度。需要注意的是，听不见的咳嗽不表示不严重。（特别严重的咳嗽，肺泡充满组织液，不一定可听见。）3、咳嗽也是家长十分关心，焦虑和寻医问药的重要内容------2、咳嗽-呼吸道疾病最常见症状1、咳嗽性质：分辨上或下呼吸道感染，或过敏、哮喘，抑或是喉炎或异物引发的咳嗽。通常，上呼吸道感染引发的咳嗽表现为干咳，声音较哑。下呼吸道感染引发的咳嗽声音比较闷；2、看痰的类型，分为白色泡沫痰、白粘痰、黄痰或血痰；3、咳嗽还要看时间，分为日间咳和夜间咳，其中夜间咳要看是上半夜咳还是下半夜咳；4、咳嗽通常有可寻的激起因素；5、有些咳嗽症状出现应立即就诊，如突然的痉挛性咳嗽、铜声咳嗽（俗称小狗叫需要排除是不是是喉炎）、咳嗽带血、咳嗽同时脸色苍白或苍灰、咳伴随喘息（通常上午到下午4点多较轻，夜间愈来愈重，特别是半夜11点多到清晨2、3点最重）。如咳嗽超过2周。医生第一要求小孩拍片，旨在排除结核。请家长配合。------3、咳嗽病发机制1、咳嗽是一种复杂的高度调和的动作2、气道和肺泡内的气体，以高速度冲出，作用于清除气道内刺激性气体、尘埃、烟雾、过量的痰液、细菌残渣或异物------4、咳嗽的作用1、反射性保护机制2、清楚黏液或异物3、保持呼吸道畅通4、阻挠感染散布需要注意的是，在某些特殊时段，如躺下、起床或运动后连续咳嗽，或咳嗽延续地出现加重（昨天比前天严重、今天又比昨天严重）或咳中带血，要特别注意，应选择就诊医治。列出咳嗽的作用，希望家长不要由于小孩一点点咳嗽就紧张。------5、儿童咳嗽1、6岁以下儿童，每天零散咳1~34次左右，都属于正常的。但如果一天比一天加重，或某一时段集中咳，或咳中带血，要引发重视。2、咳嗽的好处：避免细菌、病毒、异物等进入下气道；清除已进入气道的异物；清除过量的分泌物3、咳嗽的害处：胸内压增高，回心静脉血显著减少，可能会造成心律失常；暂时性大脑缺血，可能引发大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血；气胸、尿失禁等。------6、小儿咳嗽的特点1、气力较弱，不能有效清除气道内分泌物而致使痰液引流不顺畅，使病情加重或气道梗塞2、常伴随喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎和支气管哮喘等(气道高反应)。3、多伴随痰，易加重咳嗽或感染。传入神经，加重咳嗽。------7、痰的组成1、主要成分是黏液，含有酸性糖蛋白（岩藻粘蛋白），其粘稠度与糖蛋白含量有关2、其源于气道黏液腺分泌，此分泌物可分为2层，外层为凝胶层，含粘性成份，内层为水样层，粘性低，纤毛在黏液中摆动3、痰液还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠4、正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏，DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶5、痰液PH影响，PH呈碱性，谈粘稠度下降8、痰液对病情的影响1、痰液在气道久留，水份渐失变稠成痰栓2、痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽3、痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重4、痰、咳、喘互为因果，构成恶性循环5、痰液量过量，可梗塞气道，引发肺不张或肺气肿，影响通气功能6、严重咳嗽、咳痰可沾染环境（飞沫沾染，气溶胶传播）◎咳嗽时不能补钙也不能吃荤，这些会使痰液变稠；吃碱性食品，能使痰粘度变低。◎小孩还小，不会咳痰，只能从大便中排除。◎上医院救治，应给小孩戴上纱布口罩，以避免交叉感染。------9、小儿呼吸道特点：1、鼻腔相对狭窄，血管丰富，粘膜嫩，位置较低，易感染、肿胀、梗塞。2、鼻泪管及咽鼓管较短，后者呈水平位，容易引发中耳炎、结膜炎的并发；（哭使肺发育好，避免中耳炎）3、扁桃体在1岁末逐步增大，4－10岁达发育高峰，14－15岁逐步退化。故扁桃腺炎在婴儿少见。岁扁桃体易发炎，1岁以下扁桃体化脓者多数为过敏体质，鱼虾、全蛋要少吃；4、喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引发呼吸困难；5、气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺少弹力组织，黏液纤毛清除能力差，故易引发感染、易致使呼吸道阻塞。6、肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，容易感染而患肺炎。（小孩出身后至8岁，肺部都在不断发育进程中，肺泡数在逐渐增加）7、胸腔呈桶状，呼吸肌发育差，不能充分通气、换气、代偿不全------10、小儿呼吸道防御性能1、空气调节：温度、湿度2、清除作用：粘液纤毛系统3、屏障作用：分泌液的屏障，肺泡血管膜屏障4、免疫功能：◎细胞免疫：淋巴细胞和吞噬细胞◎体液免疫：IgA,IgG(SIgA最重要)◎其他：有备解素，干扰素，补体，溶菌酶------11、急性咳嗽（感染性大，病毒性大）1.病因主要为感染性咳嗽：病毒、支原体、细菌等2.还可能有物理、化学因素等刺激，如冷空气、异物等缘由。咳嗽根据持续时间可以分为急性咳嗽、持续性咳嗽和慢性咳嗽。名称急性咳嗽持续性咳嗽慢性咳嗽持续时间2周之内周4周以上------12、慢性咳嗽定义：（＜6岁大多为感染；＞6岁一般为过敏）指咳嗽症状延续4周以上，常常规医治效果不佳且病因不明（相对）。1、咳嗽是唯一的症状2、主要为干咳，常无痰，或有黏液痰，少见脓痰3、无其他慢性呼吸道病史4、胸片正常------十三、慢性咳嗽的病因分类：1、CVA白天不咳，半夜狠咳（夜间11~3点，其余时间较好）可能是变异性哮喘，14%2、PNDs鼻后滴漏综合症（鼻炎/副鼻窦炎），17%3、EB嗜酸细胞性支气管炎,22%4、GER胃食管道返流，床头要抬高一个砖头睡，12%5、AC变应兴咳嗽，12%6、其他，23%葛丽莎-内容14:45:30十四、呼吸道感染的影响因素及预防方法：1、环境——吸烟，过敏原、宠物香烟味。烟的气味易引发咳嗽。不要在家里吸烟，会有二手烟。在外面吸烟，或和吸烟的人呆在一起会把三手烟带回家，换了衣服再回来。宠物。80%的小孩对猫毛过敏。经典话语：养狗不要养人，养人不要养狗。2、营养不良不要挑食，肉也要吃，菜也要吃。3、免疫功能低下4、居住拥堵5、气候季节冬春季节流感肆虐，不去超市和人多拥堵的室内。（流感和变异流感病毒）6、地区因素7、饮食——便秘------十五、呼吸道感染类型1、上呼吸道感染（病毒性（%）、细菌性（占%））◎普通感冒：鼻炎、咽炎、喉炎◎特殊感冒：咽结膜炎、疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎、流感◎链球菌肺炎、急慢性中耳炎、喘息等2、下呼吸道感染◎气管炎、喘息性支气管炎◎毛细支气管炎、◎支气管肺炎、大叶性肺炎、◎非典型性肺炎：支原体、衣原体、军团病非典型性肺炎中有个“军团病”，细菌藏在空调中，所以我们在用空调前一定要清洗，然后抽湿一天再使用◎真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺胞子菌等◎肺脓疡、脓胸、◎各种先天性畸形继发感染、◎各种肺结核------十六、慢性咳嗽的医治：1、明确病因，对因医治是根本2、药物医治:◎祛痰药物◎抗组胺药物◎抗菌药物（明确细菌、非典型性原菌，可用抗菌药物。）◎平喘抗炎药（糖皮质激素等)◎促胃动力药和H1受体拮抗剂◎镇咳药病因不明前不宜用，婴幼儿不宜用3、非药物医治：◎避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境；◎对鼻窦炎的诊治如鼻腔冲洗，减充血剂；◎体位变化，改变食品性状，少许多餐对GERD有效；◎对气道异物则应即便取出异物；◎药物反应性咳嗽需立即停药；◎对因性咳嗽予心理疗法；◎及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。------十七、急性上呼吸道感染医治：1、一般医治：注意休息、多饮水、平淡食品（温开水、米汤、菜汤、果汁等等）、注意呼吸道隔离；喉咙痛时不要喝盐开水。（另外每天早上喝盐开水的习惯小儿不宜，大人每天都要控制盐的摄取克数，更何况小孩）2、病因医治：针对病毒、抗病菌及细胞内微生物（勿滥用抗生素)；3、对症医治：1、高热；2、咽痛；3、鼻塞；4、高热惊厥；4、合并症医治------十八、婴幼儿咳嗽的家庭护理1、饮食：易消化的食品，不过甜过咸，不吃发物（无鳞鱼算发物，乌鱼有毒素也要少吃），忌大荤（鱼生火，肉生痰），咳嗽时身体可能对某些常见食品过敏，如苹果、牛奶等，尽可能避免进食，咳嗽期间不能吃橙汁，可以吃西红柿、胡萝卜；2、饮水：温热的白开水（推荐农夫山泉），煮熟的梨子水、萝卜水，进口蜂蜜水；3、穿着：穿棉衣（同等重量的棉衣比羽绒服保暖，而且不过敏），对冷或运动后过敏的孩子适当多穿半件。◎穿衣注意“3保暖三带凉”3保暖：肚子（主脾胃）、后背（阳气所在）、脚底带暖；三带凉：头（汗为心之液）、前胸、手带凉。4、夜间孩子咳嗽特别利害时，要定时翻身拍背助咳；5、环境：保持室内湿度在%，最好在55%左右；◎不要熏醋、香薰，注意透风换气；◎不养花可养草，种一些水培植物帮助增湿（水仙花不要放置在卧室，夜晚会排放有毒气体）。家里不要放土培植物，会有菌孢类东西出来，影响呼吸道。土培的用塑料袋子包一包土，留一点空隙就好，会有真菌。十九、不要乱用咳嗽药水！！20种含有可待因等成份的药品：联邦止咳露(复方磷酸可待因口服溶液)、联邦小儿止咳露、盐酸曲马多片、可非(磷酸可待因糖浆)、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、复方福尔可定口服溶液(澳特斯小儿止咳露)、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊(非处方药)、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。------210、WHO对咳嗽、感冒的医治建议大多数为病毒引发，可自限，适当护理和对症医治为主；包括：◎鼓励充分的睡眠和休息◎适当饮水，补充水份◎给予易消化并富有营养的食品◎继续母乳喂养◎保暖但不容易过热◎体温大于38℃可给予扑热息痛或洛芬制剂（发热抽搐，38.3℃用退热药，如不抽，且精神尚可，39.5℃以上吃退热药。小孩发热时精神好可以不吃药多喝水，不要滥用退热药，发热医院救治。）◎咳嗽时可用单纯糖水或咳嗽糖浆，少用镇咳剂（病因不明不宜用）白开水为万和汤，因多给小孩喝。------211、2岁以下小儿慎用感冒、咳嗽种类◎抗组织胺药：马来酸溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明◎镇咳药：氢溴酸右美沙芬、福尔可定（小孩有痰的时候不要吃镇咳药）◎祛痰药：愈创木甘油醚、吐根◎减充血药：盐酸去甲肾上腺素类、盐酸伪麻黄碱类注意：氨溴索（贝莱/易坦静）祛痰好，但不能空腹吃，有刺激。岁小孩不要随意给吃感冒药对2岁以上的也尽可能少用抗生素药，用多了导致大量细菌产生。------经常使用祛痰药成分作用机理儿童用量氯化胺反射性刺激起到分泌增加mg/kg.次愈创木酚同上mg/kg.次氨溴索稀化痰液，改良纤毛活动0..8mg/kg.次乙酰半胱氨酸痰液溶解剂，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素溶解黏痰，刺激分泌（岁）mg/次------祖国医学对呼吸系统的认识1、儿童多表现为3脏及脾、肺、肾不足因脾、肺、肾是相连的，所以有的小孩咳嗽严重了会引发中耳炎，要引发重视。2、肺主呼吸、肾主纳气因此对待咳嗽的医治时，在有效医治的同时，后期要注意肠胃的调理。3、肺主皮毛；倘肺卫不固，则外邪从皮毛而入，出现发热、恶寒、头痛、无汗、肌肉酸痛等4、肺开窍于鼻，喉为肺系5、肺主通调水道：由于外邪侵袭和肺气不足时，肺的水液调理功能障碍，出现面目浮肿乃至胸水、腹水、少尿、无尿等6、脾为生痰之源，肺为贮痰之器7、肺朝百脉：气行则血行，气滞则血瘀8、肺与大肠相表里9、肺在上焦，肠在下焦，上焦之热、下焦清之10、小儿疾病多是太阴肺的风寒症（%）和太阴脾的消化病（%）

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