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指南速览支气管哮喘基层诊疗指南20
本文来源：中华全科医师杂志,,17(10):-.
编者按
年8月，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托开始组织编制《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》，具体编写工作由中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会联合各专科分会共同协作完成。此编写工作是落实国家医疗体制改革"保基本、强基层、建机制"原则的重要举措，对于贯彻落实新时期"以基层为重点"的卫生与健康工作方针，推动分级诊疗建设，推动国家基层卫生事业发展有重要意义。基层指南既充分考虑适宜对象的需要，同时要求具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性，涵盖诊疗、防治管理，且每个指南均包括2个版本，在传统完整版基础上，同时推出实践版。已启动的呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统等主要疾病的指南制定工作正在有序进行。目前经过呼吸系统疾病基层诊疗指南编写组的呼吸专家和全科专家们以及来自基层一线的全科医生们的充分沟通、反复论证及审修，部分常见呼吸疾病基层诊疗指南已正式完稿，将在本刊陆续刊出。我们希望广大读者能针对基层指南的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈意见和建议，以利于我们编写出基层真正适用的疾病诊疗指南，共同推进基层医疗服务能力的建设。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目秘书组
本版共识涵盖概述，病因和发病机制，诊断、病情评估与转诊，治疗，疾病管理，预后，预防，健康教育等内容，本文仅就诊断、病情评估与转诊部分进行阐述，感兴趣读者请订阅中华全科医师杂志年第10期。
诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
根据以下一些临床特征，并排除其他可能引起哮喘样症状的疾病时需要考虑诊断为支气管哮喘。
1．临床表现：
（1）症状:典型的症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。哮喘症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经支气管舒张剂等平喘药物治疗后缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作/加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为慢性咳嗽症状，以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。
（2）体征:发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为"沉默肺"，是病情危重的表现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常发现。因此，未闻及哮鸣音，也不能排除哮喘。
2．辅助检查:
（1）痰液检查：部分哮喘患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。如患者无痰咳出可通过诱导痰方法进行检查。
（2）肺功能检查：
通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第1秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及呼气流量峰值（PEF）均下降；残气量（RV）及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。
支气管舒张试验（bronchialdilationtest，BDT）用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂包括沙丁胺醇。舒张试验阳性判断标准：吸入支气管舒张剂15min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加ml。BDT提示存在气道阻塞的可逆性。
PEF及其变异率测定：PEF可反映肺通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降，故监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率10%，提示存在可逆性的改变。测定PEF昼夜变异率有助于哮喘患者自我监测和评估病情。
支气管激发试验（bronchialprovocationtest，BPT）用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组织胺。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组织胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断激发试验结果为阳性，可根据PD20或PC20结果对气道反应性增高的程度作出定量判断。支气管激发试验阳性提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。
（3）胸部X线/CT检查：哮喘发作时早期胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。部分患者胸部CT可见支气管壁增厚、黏液阻塞。
（4）特异性变应原检测：哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标，结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。
体外变应原检测：多数患者外周血可检测到增高的变应原特异性IgE。血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗的依据。
体内变应原试验：皮肤变应原试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗，临床较为常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的变应原进行检查，可通过皮肤点刺等方法进行，皮试阳性提示患者对该变应原过敏。
3．诊断标准：
（1）可变的呼吸道症状和体征：
①反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；
③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（2）可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的客观证据（在随访过程中，至少有1次气流受限的证据，FEV1/FVC%75%），同时具备以下气流受限客观检查中的任1条：
①BDT阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12%且绝对值增加ml）；
②PEF平均每日昼夜变异率10%（每日监测PEF2次、至少2周）；
③抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加12%且绝对值增加ml）；
④运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低10%且绝对值降低ml）；
⑤BPT阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。
符合上述第1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
（二）病情评估
1．哮喘非急性发作期的控制水平分级：
哮喘非急性发作期亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。哮喘非急性发作期的严重度评估采用哮喘控制水平分级，评估内容包括对目前哮喘症状控制和未来发作风险的评估，哮喘控制水平又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表2。
表2哮喘控制水平的评估
项目
内容
评估事项
A.哮喘症状控制
过去4周，患者是否存在：
?良好控制：无任何一项
?日间哮喘症状，2次/周
?部分控制：有1~2项
?哮喘造成夜醒
?未控制：有3~4项
?症状需使用缓解性药物，2次/周
?哮喘引起活动受限
B.哮喘结局不佳的危险因素
?诊断时以及之后要定期评估危险因素，尤其对于出现过哮喘加重的患者
?在起始治疗时测定FEV1，使用"控制性药物"3~6个月后，记录患者最佳肺功能，之后周期性进行风险评估
a.哮喘加重的危险因素
如果有任何一项，都会增加患者加重的风险，即使患者哮喘症状较少
重要危险因素
?存在未控制的哮喘症状
其他潜在可改善的危险因素
?SABA应用量大（1×剂量·瓶-1·月-1时死亡率风险升高）
?ICS使用不足：未使用、依从性差、使用不当
?FEV1低，尤其是60%预计值
?支气管扩张后较高的可逆性
?重大心理/社会经济问题
?接触史：吸烟、过敏原
?合并症：肥胖、慢性鼻窦炎、明确的食物过敏
?痰或血液嗜酸粒细胞增多
?妊娠
其他主要的独立危险因素
?曾因哮喘气管插管/ICU治疗
?过去12个月≥1次严重发作
b.发展为固定性气流受限的危险因素
?早产，低出生体重，以及婴儿体重增加较大
?无ICS治疗
?接触史：吸烟；有毒化学物质；职业暴露
?初始FEV1低；慢性黏液分泌过多；痰或血液嗜酸粒细胞增多
c.发生药物不良反应的危险因素
?系统：频繁使用口服糖皮质激素；长期、高剂量和/或强效ICS；同时服用P抑制剂
?局部：高剂量或强效ICS；吸入装置差
注：FEV1第1秒用力呼气容积；ICS吸入性糖皮质激素；SABA短效β2受体激动剂
2．哮喘急性发作期的病情严重度分级：
急性发作期是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表3。
表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时
稍事活动
休息时
-
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
-
讲话方式
连续成句
单词
单字
不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑或烦燥
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
出汗
无
有
大汗淋漓
-
呼吸频率
轻度增加
增加
常30次/min
-
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在，呼吸末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
脉率（次/min）
~
脉率变慢或不规则
奇脉
无，10mmHg
可有，10~25mmHg
常有，10~25mmHg
无，提示呼吸机疲劳
最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%
80%
60%~80%
60%或L/min或作用时间2h
-
PaO2（吸空气，mmHg）
正常
≥60
60
60
PaCO2（mmHg）
45
≤45
45
45
SaO2（吸空气，%）
95
91~95
≤90
≤90
pH值
-
-
-
降低
注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg=0.kPa；PEF呼气流量峰值；SaO2动脉血氧饱和度；-无反应或无变化
3．其他评估:
诊断哮喘后要对患者作以下的评估：
（1）评估患者是否有合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。
（2）评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
（3）评估患者药物使用的情况。哮喘患者往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。
4．评估患者的临床控制水平：
无肺功能设备的基层医疗机构可以采用哮喘控制测试（asthmacontroltest,ACT）问卷评估哮喘患者的控制水平（表4）。ACT简便、易操作，医院应用。
表4哮喘控制测试（ACT）问卷
问题
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
所有时间
大多数时候
有些时候
很少时候
没有
2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
每天1次
每天1次
每周3~6次
每周1~2次
完全没有
3.在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
每周≥4晚
每周2~3晚
每周1次
1~2次
没有
4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？
每天≥3次
每天1~2次
每周2~3次
每周1次或更少
没有
5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
没有控制
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
注：ACT问卷得分判读：20~25分，哮喘得到良好控制；16~19分，哮喘部分控制；5~15分，哮喘未控制
5．评估患者有无未来急性发作的危险因素：
哮喘未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年中曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。
（三）鉴别诊断
哮喘应注意与左心功能不全、慢阻肺、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别。其鉴别要点见表5。
表5哮喘与其他疾病的鉴别要点
疾病
呼吸困难
其他症状
体征
病史
影像学表现
支气管扩张剂
其他
哮喘
发作性、阵发性、呼气性
干咳、胸闷等
哮鸣音为主
过敏源接触、部分有家族史
无特殊
可迅速缓解
－
左心功能不全
阵发性、端坐
心悸、粉红色泡沫痰
哮鸣音、广泛湿啰音
高血压或心脏病史
肺淤血、肺水肿、心影扩大
无明显缓解
－
慢性阻塞性肺疾病
喘息和劳力性
慢性咳嗽、咳痰
干湿啰音并存
长期吸烟、有害气体接触等
肺纹理增多、粗乱；肺气肿征
有一定缓解
－
上气道阻塞性病变
吸气性
根据阻塞原因不同而不同
吸气性喘鸣
可有异物吸入史
上气道异物、肿瘤表现
无明显缓解
气管镜下可见异物、肿物
注：-无
此外，哮喘还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。
（四）并发症
哮喘严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
（五）转诊指征
当患者出现以下情况，医院呼吸专科转诊：
1．紧急转诊：
当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作（表3），经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊（图2）。
注：SABA短效口服β2受体激动剂；SAMA短效抗胆碱能药物；PEF呼气流量峰值；SaO2动脉血氧饱和度
▲图2支气管哮喘急性发作管理流程
2．普通转诊：
（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括BDT、BPT、运动激发试验等）；
（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；
（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
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