急诊医师值班日志138肺炎的真

“肺炎”的真面目（二）

前一期《“肺炎”的真面目（一）》病例，看似一例非常“典型”肺炎，先后经历了一个半月多，反复调整治疗方案，走了很多弯路，耗费了大量的精力和医药费，结果令人意外。类似的病例在临床上偶尔还是能够见到，二十多年前，一位我熟知的呼吸科专家也经历过这样的故事。

这位特医院引进的人才，不仅专业优秀，同时也具有优秀的领导能力，早早走上了领导岗位，医院的副院长。故事就从她得肺炎开始，热很简单，发热、咳嗽咳痰，急性起病，血中白细胞明显升高，胸部X平片有典型的“肺炎”表现。她很快给自己下了诊断——肺炎。

诊断明确后，剩下的事就更简单了。只是谁也没想到，这回，这个特殊患者的故事并没有按照预想的情形发展，相反，用遍了能用的抗菌药物，患者的情况却往完全相反的方向越走越远。禁不住这样的折腾，所在单位领导坐不住了，邀请了全市“各路”专家集体会诊，别的不怕呀！怕只怕万一诊断出了错，那就是方向性错误啦！

让所有人稍稍先松了口气的是，全市各路专家一致认为诊断正确，“发热、咳嗽、咳痰，血白细胞很高，胸部X平片线检查有典型的肺炎表现”，这是非常典型的肺炎表现啊！如何来解释这个把月药用了后反而出现了愈加严重的情形？专家们一合计，估计这回遇到了个少见又难缠的细菌吧！既然一般抗生素对付不了，那就加等级、换进口，就不信一个小小的肺炎还有治不好的？这中间倒是有人提出过是不是可以考虑选用激素治疗，得到了大家的一致不认同。是啊！胸部平片里病灶如此广泛，谁敢贸贸然下令说停用抗生素而选择激素啊！更何况专家组同意，这位特殊的患者自己也不会接受啊！这不是拿着她的健康在开玩笑吗？

专家会诊后，治疗组又认真地医院教授写的呼吸病感染学，前后翻阅多遍，不断调整治疗方案，以求病情有回转。哪知偏偏就是中了“邪”了，再好的抗生素用上去也仿佛竹篮打水，篮子再大，一样落空。

市里搞不定，转省里。再搞不定，再转。三个星期后，患者已经医院呼吸科了。据说动用了国内刚进口的最新抗生素。这部队都换成特种兵级别了，武器弹药也是一般人闻所未闻的，这回这座肺炎堡垒总可以攻下来了吧！哪知几天后，她又被要求转院。这个要求此时此刻于患者而言是什么？绝望啊，恐惧啊！患者顿时心都凉透了。深深地无助啊！这莫名其妙的肺炎居然一步一步把她逼上了今天这样的境地，进退两难，又备受折磨。这换做是今天的一般患者，搞不好又是一场纠纷啊！她有怨却无处诉说，是啊！病不是医生让你得的，怪谁呢？

正在打算再次转院时，患者的主治医生综合考虑后建议用激素治疗一周。在这万般无奈的情况，这位呼吸科主任才接受了这个治疗方案。令人大跌眼镜的时，后来几针小小的激素下去，数月的肺炎居然一夜之间溃不成军，一周以后彻底消失在患者的胸片里。患者后来身体康健，这一晃，过了二十多年。

本例病例是比较极端的，此后自己在从医过程中还遇到多例类似病例，这些在教课书上找不到答案的病例，给我们带来哪些启示？

其实该患者是一种社区获得性肺炎后血管炎（也有诊断肺炎后过敏性肺炎，或血管炎），对这类疾病至今没有一个明确的分类或命名，有点像变应性亚败（Still氏病），很可能是一种变态反应性改变，只不过在肺部CT以典型的肺炎面目出现，随着时间的推移才显示出庐山的真面目，在临床上有那些可以借鉴的经验？

一、这些病例有以下共同特点;

1、有典型的“肺炎”表现：发热、咳嗽，胸部影像学典型表现；

2、多种抗生素治疗无效；

3、病程较长，X片的改变重于临床，一般情况虽然有时较差，

但患者往往比较逍遥，到了一定时期人与疾病处于相对稳定的相

持状态；

4、病程不符合一般感染发展规律；

5、血沉高，没有其它全身疾病的相关改变，例如风湿、心脏等疾病。

二、医疗上有许多疾病不一定都有明确分类或定义，疾病是客观存在的，疾病定义是人类为了比较研究或给予患者同质化治疗而人为给的一个概念，任何一种疾病的定义很难能完全包涵疾病的所有外延和内涵，最典型的就是所谓慢性支气管炎定义：“慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。”大家有没有细想过这个定义存在的问题，这个概念或定义不就是一个搞不清楚的咳嗽咳痰吗？也就是说查不清楚原因的慢性咳嗽咳痰都归在慢性支气管炎里，世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨，同样任何疾病都有原因，慢性咳嗽咳痰也一定有原因，只不过由于现在科学技术水平的局限性，把搞不清楚的慢性咳嗽归到这个疾病中，不同的医师一定会有不同的认识。我很反对慢性支气管炎这个概念，不知道大家同意吗？？

二、《急诊医师值班日志》期与期病例还告诉我们些什么？有没有想过肺炎的诊断标准有没有问题，确诊肺炎的金标准究竟是什么？？这是我经常在查房时会问年青医师的一个问题。学生们都感到很奇怪，回答说，这个简单，不就是咳嗽咳痰，胸部X片或CT片有典型的改变或痰培养有细菌等等。但必须明确回答说：确诊肺炎的金标准只有一个，那就是病理学检查，X学的表现是间接的表现，只能提供一种可能性，这种医学教学上的缺位或思维方式的缺陷应不应该补上？

谢谢大家支持《急诊医师值班日志》已由人民卫生出版社发行

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