经验分享1例神经外科术后昏迷患儿气道

摘要：

总结1例四脑室肿瘤切除术后昏迷患儿气道管理经验，依托亚专业医护团队合作，信息共享，实施专业化、精细化、根据病程进展分阶段气道管理。第1阶段：术后水肿高峰期气道护理方案为气道湿化及侧趴位机械辅助排痰；第2阶段：术后康复期气道护理方案为口含式雾化吸入、动态听诊，气道廓清联合俯卧位体位引流、刺激咳嗽；第3阶段：出院前提高居家气道护理预准备水平院内健康指导。经过20天精心治疗与护理，患儿肺部听诊痰鸣音消失，血象基本正常，胸部CT感染状较前明显改善，患儿家属具备居家照护能力。关键词：脑水肿；气道管理；气道廓清；体位引流

神经外科术后患者常常伴有不同程度的意识障碍，术后恢复时间长。由于患儿机体发育不完善，免疫力较差，易受到细菌感染，需给予特殊护理干预。患儿呼吸系统感染后，除药物治疗外，有效的气道护理也是必不可少的措施之一[1]。气道护理能够协助患儿及时排除分泌物及代谢废物，加快患儿恢复。本文依据患儿病程进展多学科协作综合评估对患儿的气道护理进行干预，取得明显效果，现将护理体会汇报如下。

1.临床资料

患儿，男，5岁，年5月30日，头部CT示：四脑室占位合并幕上积水，双侧脑室室周水肿。门诊以“四脑室占位”收入我科。术前完善相关检查于6月3日全麻下行第四脑室占位显微切除术，术后神志昏迷，GCS评分4分图1患儿6.4-6.17血象变化（E1V1M2）。术后第3d，听诊肺部痰鸣音明显，鼻咽喉部痰液增多，胸部CT提示双肺下叶感染。6月4日白细胞计数为25.23*，中性粒细胞86.2%，6月17日白细胞计数为8.02*，中性粒细胞69.6%，血象进展如图1。，依据病程进展经多学科亚专业协作20d积极补液、抗感染、补充电解质、肠内营养及气道管理等支持治疗。20d后患儿生命体征平稳，血象基本正常，胸部CT示肺部感染好转。

2.神经重症患儿气道管理难点分析

神经外科昏迷患儿气道管理难点因素主要包括以下几方面：

①小儿气管、支气管管腔窄、气管软骨柔弱、气管粘膜血管多、管腔弹性组织发育差和纤毛功能相对弱，自主排痰能力弱。

②由于小儿自身呼吸系统尚未完全发育成熟，加之其机体免疫力较差，呼吸肌肌力弱，患儿痰液自净能力障碍[2]。

③神经外科昏迷患儿长期卧床，无自主排痰能力，呼吸道清理效果不佳，容易出现痰液黏稠积聚，单纯依靠机械吸引很难清除干净[3]。因此，有效清除呼吸道分泌物是贯穿始终的气道管理重点[4]。

3.亚专业医护多学科协作气道小组组建

3.1气道小组组建及目标制定邀请参加呼吸治疗培训班并取得相应资质的呼吸治疗师及获得肺康复资质的康复治疗师介入，与患儿管床医生、责任护士成立亚专业合作的气道小组。医护团体以优化患儿后期生存质量为导向，提出“精准干预，坚持不气切”的目标。3.2

气道评估

每日9：00及15：00对患儿进行气道评估，评估内容包括：患儿头部CT及胸部CT影像学进展、血气指标监测结果、电解质的变化、患儿的生命体征尤其饱和度、心率的情况、患儿肺部听诊情况、痰液的排出情况、患儿的反应（GCS评分）、肠内营养的速度及患儿有无腹胀、腹泻及反流的情况。

3.3

综合评估分阶段制订气道管理方案

根据前期气道评估资料，参考相关指南与文献，包括：美国呼吸治疗协会（AmericanAssociationforRespiratoryCare，AARC）临床实践指南[5-7]，基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识[8]。各亚专业发挥专业特长，结合小儿气道管理难点与神经外科疾病特点，集思广益，展开讨论，达成共识，制订个体化气道管理方案。神经外科常规手术术后常常继发脑水肿，术后1周达到高峰，故第1阶段气道管理重点为根据脑水肿情况实施动态气道管理措施，主要包括持续气道湿化及侧趴位机械辅助排痰。患儿在发生肺炎后，患儿呼吸道痰液和分泌物持续聚积，很容易进展为重症肺炎，甚至导致儿童出现死亡[9]。第2阶段气道管理在前期措施的基础上，患儿渡过水肿期，病情稳定，此期气道管理重点在于有效清除气道分泌物。

4.气道管理方案的实施

4.1

处理原发病术后基础治疗：

患儿术后予以抗感染、脱水、营养神经、肠内营养等支持治疗。

4.2第1阶段：术后脑水肿高峰期气道管理方案实施4.2.1气道湿化给予小儿面罩给氧，乙酰半胱氨酸溶液5ml、普米克令舒1mg、爱全乐2ml，Bid药物雾化吸入。同时床旁备用灭菌纯化水氧气加压装置药物喷雾面罩持续气道湿化。面罩外围用纱布包裹缝合，以免患儿口鼻周受压引起机械性压伤。床头抬高30°，有助于心肺静脉血回流，减轻颅内水肿。4.2.2侧趴位机械辅助排痰此阶段患儿处于脑水肿高峰期，不宜进行头低足高位的重力作用的体位辅助引流，否则可能导致患儿的胃食管反流和颅内压升高，加重水肿，危及患儿的生命。本阶段采取对患儿采取左右侧趴位，操作要点：双人协作，如向右侧趴，则双人将患儿整体移向对侧，保护患儿气道，脊柱一条保证直线予以侧翻身，垫一软枕于患儿怀中，双手环抱，双腿弯曲骑跨式于软枕上，操作过程严密观察患儿呼吸、心率、氧饱和度、面色等情况，建立翻身档案卡，每2h变换体位一次，并予以震动排痰仪辅助排痰，更换标准小儿治疗头，首次选择P1模式下，时间为10min，选择较低频率15Hz。循序渐进，患儿逐步耐受则缓慢调整震动模式及频率。依据肺叶形状从外向内的轨迹移动治疗头，以便使呼吸系统的痰液按照细支气管-支气管-气管-体外的顺序蠕动并排出。4.3第2阶段：术后康复期气道管理方案实施4.3.1口含式雾化吸入在第一阶段的经验中发现雾化颗粒进入气道深度不够，排出痰液较黏稠，稀释痰液效果不明显，改用口含式雾化装置进行雾化吸入，口含式雾化装置出口端可至患儿咽喉部，可达药物喷雾辐射预期深度。患儿神志昏迷，无自主张口口含能力，取端坐卧位，需压舌板或小调羹协助患儿张口，雾化时间10-15min，避免时间太久患儿不耐受。4.3.2动态听诊听诊痰鸣音贯穿整个气道护理环节中，确认肺部痰鸣音的部位，为下一步辅助排痰做依据。排痰前后均要听诊，以便评价排痰效果。听诊顺序从肺尖开始，从上到下，由前胸到侧胸，最后到背部，两侧对称部位做比较。每次听诊一个部位需完善1-2个呼吸音，同时，听诊器保证贴紧胸壁，以免影响听诊效果。4.3.3气道廓清技术联合俯卧位体位引流采用头低位，借助重力提升排痰效果。步骤如下：①患儿取俯卧位之前先停止肠内营养至少1h，回抽胃管确认无明显胃潴留，口腔、鼻无明显分泌物。②患儿采取俯卧位，利用病床智能优势，摇高床位，患儿头部向下，倾斜约30°，使头部低于胸部[10]。③根据听诊部位，确定病灶部位，使病灶部位处于相对高位，使用震动排痰仪辅助排痰，使用方法如第一阶段描述。患儿全程配戴指脉氧监测仪。给予震动排痰仪辅助排痰，胸部震动气道廓清技术有助于分泌物从小气道引流至大气道。4.3.4刺激咳嗽患儿在前期辅助排痰程序完毕有自主咳痰征象，咳痰动力不够，可借助口咽/鼻咽通气道辅助吸痰。①吸痰体位：垫软枕横跨头部、颈部、肩部、使气道完全开放。②吸痰负压控制0.02Mpa，以能吸出痰液的最小负压为宜。时间少于15s，③吸痰深度：吸痰管的外径小于气管导管内径的1/2，进行浅吸引吸痰[11]。或使用一指法：触摸患儿甲状软骨处下0.5cm，压力适度按压，刺激患儿咳嗽反射排出痰液。痰液排出评价痰液的形状、量，为评价排痰效果及方案调整提供依据。4.4第3阶段：出院前提高居家气道护理预准备水平院内健康指导患儿病情平稳，患儿的家属有自主居家照护的意愿，与气道小组沟通后，导入“以患者家庭为中心的护理”理念。通过尊重患儿母亲的意愿，气道小组与患儿母亲照护经验信息共享、指导患儿母亲参与其中，患儿母亲接收知识能力强，气道小组指导过程中给予其信心和力量，患儿母亲依从性强，配合度高，从最开始的担心自己操作不当会让患儿受伤害，到最终患儿母亲自主照护自如达到居家照护的出院预准备水平。

5.小结

多学科亚专业协助可弥补各亚专业的短板，在理论制订和临床实践过程中发现问题，不断修正程序化流程。同时，不同的体位对改变患儿肺动力血流有积极的影响，从而影响患儿肺部区域的通气，通过体位的调整可增强患儿肺阻塞区的通气，以促进分泌物的排出。联合振动排痰加强廓清和定时吸痰刺激咳嗽能够有效促进呼吸道分泌物排出，以期达到最佳排痰效果，最大程度上改善患儿的治疗结局。华中科技大学同医院神经外科(张晴胡娜方继锋雷晋范婷)参考文献：[1]陆青，赵红黎，李玉英，等．沿支气管解剖走向叩击排痰法对肺部感染防控效果的研究［J］．护士进修杂志，，31(5):－．[2]王静,程玮,张雯,王贞,李小莉.重症肺炎患儿感染病原菌分布及其对肺功能的影响研究[J].医院感染学杂志,,26(15):-+.[3]胡娜,厉春林,杜晓亮,等.神经外科昏迷患者人工气道管理方案的制订及实践[J].中华护理杂志,,54(06):-.[4]郭芝廷,金静芬.成批中重度烧伤患者的气道管理[J].中华护理杂志,,50(04):-.[5]StricklandSL，RubinBK，DrescherGS，etal.AARCclinicalpracticeguideline：effectivenessofnonpharmacologicairwayclearancetherapiesinhospitalizedpatients［J］.RespirCare，，58（12）：-.[6]AARC，RestrepoRD，WalshBK.Humidificationduringinvasiveandnoninvasivemechanicalventilation：［J］.RespirCare，，57（5）：-.[7]AARC.AARCClinicalPracticeGuidelines：endotrachealsuctioningofmechanicallyventilatedpatientswithartificialairways［J］.RespirCare，，55（6）：-.[8].基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识[J].中华小儿外科杂志,(07):-.精彩内容推荐：评判性思维在1例四脑室肿瘤切除患儿术后急救中的应用儿科不良事件防范，三个案例敲响警钟！夏季来临，儿童安全措施您都做好了吗？小儿雾化吸入治疗应注意如何在家里给宝宝做雾化治疗温馨提示投稿邮箱：hulizixun

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