支气管哮喘急性发作

支气管哮喘(ronchialasthma),简称哮喘.是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。我国患病率约1%,女性哮喘急诊就诊人数占多数.比男性高倍。夜间哮喘死亡率高，可能与血浆肾上腺素水平低.组织胺水平高.胃酸反流、鼻窦炎以及睡眠时鼻后分泌物流入呼吸道有关。

病因及诱因

哮喘急性发作表现为反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。哮喘常见的病因和(或)诱因有吸烟呼吸道感染、接触抗原如真菌、动物毛发(尤其是猫的毛发)及寒冷干燥的气候，见表4-3.

临床特点

1.病史哮喘急性发作患者既往病史对诊断很关键.包括发作时间，诱因(如季节.动物接触史).药物使用及依赖史.最后一次发作时的用药,以及此次症状持续时间。

.致命危险因素①哮喘发作不稳定;②看急诊3次以上;③入院治疗次以上;④过去一年中有住ICU或气管内插管病史;⑤伴有心脏病.HIV阳性或精神病。

3.临床表现

主要症状为伴有哮鸣的呼气性呼吸困难。轻度急性哮喘患者可平躺，稍重者喜取坐位，严重者常采用前倾位.伴大汗。危重患者说话断续状或不成句.甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难.呼吸过缓、大汗淋漓.此时患者反而取卧位。哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,但危重时哮鸣音.双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发绀，下肢水肿、皮下气肿及吸1呼(I/E)比改变(轻度为1:1,重度为1:3)等。儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼扇动等症状。

辅助检查

1.实验室检查

(1)血液检查:如患者使用糖皮质激素或合并肺部感染白细胞计数可升高.新发急性哮喘患者血嗜酸性粒细胞可增高。用β受体激动剂治疗可导致低钾血症。

()血茶碱测定:有助于监测患者对服药的依从性.排除易被忽视的茶碱中毒。

(3)脉氧饱和度监测:所有急性哮喘患者均需脉搏氧饱和度监测以除外低氧血症，轻度急性哮喘患者的低氧血症很容易经氧疗改善。在使用β受体激动剂治疗时由于V/Q比失调加重.

PaO可下降4~10mmHg.所以治疗时需监测脉搏氧饱和度。

(4)动脉血气分析:根据脉氧饱和度测定.少数哮喘患者氧疗后如氧饱和度90%，需做动脉血气分析。高碳酸血症是由于通气量下降所致.提示需要机械通气,但是否气管内插管应视临床具体情况而定。

.胸部X线检查常显示“条索状浸润.双肺过度充气”征象.对伴有胸痛的急性哮喘患者需查胸片,以除外气胸及纵隔气肿.尤其在有皮下气肿。

3.心电监护急性哮喘患者常见窦性心动过速或室上性心动过速,提示可能有茶碱中毒。

诊断与鉴别诊断

(一)诊断要点

1.有哮喘病史.既往诊断或有类似症状反复发作，可自行或治疗后缓解病史。

.突然发作喘息.咳嗽胸闷.呼吸困难.多与接触变应原冷空气.物理或化学性刺激呼吸道感染运动等有关。双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长。

3.需排除气胸.急性左心衰等并发症引起喘息、呼吸困难的可能:

4.重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化、呼吸困难加重.氧合指数下降,心率10次/分,说话只言片语或不能说话,焦虑不安.可出现嗜睡等意识障碍.PaCO由低于正常转为正常,甚至45mmHg:

(二)鉴别诊断

哮喘需与以下可致呼吸困难的疾病相鉴别.见表4-4.

治疗

(一)急诊处理

1.控制哮喘

(1)给氧:给高浓度鼻导管吸氧,及时纠正缺氧，使PaO60mmHg。缺氧严重时应用面罩或鼻罩给氧。

()控制哮喘:急诊治疗急性哮喘主要手段是吸入β受体激动剂和抗胆碱能药物。气雾剂/雾化溶液最有效的颗粒大小为1-5μm,更大的颗粒因沉积于口腔而无效.小于1μm的颗粒则因太小而在气道中进行布朗运动，无法进入更小的气道。标准给药方法:①沙丁胺醇.成人口服-4mg/次.3次/日;或喷雾剂吸入,成人喷/次,3-4次/日。②对治疗无反应或反应差者.通常应用β受体激动剂有较好效果,如特布他林或肾上腺素皮下注射。

通常经3~4小时的急诊处理后,即可确定患者症状是否改善,气流量是否增加到能安全出院的水平。留观1小时可避免60%的急性哮喘患者住院治疗。

.药物治疗目的是维持氧饱和度9%。如果患者表现出明显脱水,应予急诊处理:如怀疑有细菌性鼻窦炎、支气管炎肺炎,应给予抗生素治疗。

(1)糖皮质激素:这类药物有助于恢复支气管平滑肌β受体,使患者保持对β受体激动剂有良好的反应。对初次或第二次β受体激动剂吸人治疗反应不良的高危患者,成人口服泼尼松0-40mg;静脉注射甲泼尼龙10~40mg或氢化可的松mg,次/日。.

()抗胆碱能药物:异丙托溴胺喷雾剂，发作时~3喷(0.0mg/喷),小时后再吸入一次;在间歇期3~4次/日,每次喷,为持续消除症状,最好每4小时吸入一次。成人剂量:每次喷.4次/日,严重患者1喷/4小时。窄角性青光眼、前列腺肥大.膀胱颈梗阻的患者慎用。

(3)胃肠道外使用β肾上腺素能药物:特布他林,成人剂量:口服每次5mg,3次/日;1-15岁者剂量:口服每次.5mg,3次/日。1岁以下儿童禁用。

(4)茶碱类:氨茶碱，成人剂量:每次0.5-0.5g,0.5~1.0g以5%-10%的葡萄糖注射液稀释.静脉滴注时间0-30分钟。儿童剂量:-4mgkg,以5%-5%的葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。

除上述治疗措施外,对危重患者抢救还包括补液纠正酸中毒和电解质紊乱、控制感染等发生呼吸衰竭时.可先予无创辅助通气,无效者应及早气管插管机械通气。

(二)并发症处理.

1.张力性气胸及时予以胸腔闭式引流。

.痰液阻塞时加强气道管理,湿化气道,及时吸痰。必要时可行支气管肺泡灌洗。

内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学传染病学诊断学急症处理传染病种系统解剖学局部解剖学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.eowkz.com/wazlyy/11889.html