观点探讨儿童支气管舒张剂的正确选择和合理

支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的药物，主要用于治疗儿童喘息性疾病、控制哮喘急性发作以及咳嗽变异性哮喘的辅助治疗。由于支气管舒张剂的种类多，有吸入、口服和静脉给药方式，一些药物需要与表面皮质激素（ICS）联合使用才能发挥良好疗效。由于支气管舒张剂能快速缓解症状明显，容易造成过度依赖，引起副作用的发生，因此，必须正确选择和合理使用支气管舒张剂。一、支气管舒张剂的种类及作用1、β2受体激动剂β2受体不仅存在于气道平滑肌细胞膜，也存在与其他非组织细胞如粘膜细胞、血管内皮细胞、Ⅱ型肺泡细胞和肥大细胞等细胞膜，在平滑肌细胞上分布的密度随着气道分级而逐渐增高，因此，对小气道有更强的舒张作用。β2受体激动剂舒张支气管的主要机制是通过选择性激活气道平滑肌细胞表面的β2肾上腺素能受体，激活腺苷酸环化酶，提高细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的浓度，使肌细胞膜电位稳定，胞浆内蛋白激酶A活化，肌浆球蛋白磷酸化，降低细胞内Ca2+度，达到松弛气道平滑肌的作用。根据其起效时间和作用持续长短可以分为，起效迅速持续时间短（short-actingbeta2-agonist，SABA）如吸入型沙丁胺醇（Salbutamol）、吸入型特布他林（Terbuatalia）；起效缓慢持续时间短如口服沙丁胺醇、口服特布他林、丙卡特罗（Procaterol）等；起效迅速持续时间长如吸入性福莫特罗（Formoterol）；起效缓慢持续时间长如吸入型沙美特罗（Salmeterol）。2、抗胆碱能药物呼吸道内M受体主要有三种亚型，M1受体激动引起迷走神经兴奋和胆碱能反射，引起支气管收缩反应，M2受体可反馈性抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱，M3受体激动时可引起气道平滑肌收缩和腺体分泌。溴化异丙托品（Ipratropiumbromide）是最常用的抗胆碱能受体药物，为短效抗胆碱能药物(short-actingmuscarinicantagonist，SAMA)，非选择性阻断M受体，抑制胆碱能神经对支气管平滑肌的作用，产生支气管扩张作用。3、茶碱类药物通过抑制磷酸二酯酶（PDE），抑制cAMP的水解，使细胞内cAMP、cGMP水平升高，激活蛋白激酶A（PKA）与蛋白激酶G（PKG），舒张支气管平滑肌，常用的药物有普通氨茶碱（Aminophlline）可长效口服或静脉给药。新一代甲基黄嘌呤衍生物多索茶碱（Doxofylline）支气管舒张作用为氨茶碱的10～15倍，作用时间长，同时有镇咳作用，又无腺苷拮抗作用，因其平喘作用强、不良反应小，已经广泛使用。茶碱类药物的疗效与血药浓度有关，理想的血药浓度为10～20ug/ml，当≥25ug/ml时为中毒浓度，由于治疗量与中毒剂量接近静脉给药有一定风险，需要监测血药浓度。二、支气管舒张剂的合理使用1、β2受体激动剂β2肾上腺素受体广泛分布于支气管平滑肌，甚至新生儿气道也有β2受体分布，β2受体激动剂是儿童喘息性疾病和哮喘急性发作的首选药物。雾化吸入沙丁胺醇每次2.5~5mg，每日3～4次，与表面皮质激素布地奈德联合使用效果更好。沙丁胺醇气雾剂（万托林）或配合储雾罐吸入与雾化溶液具有相同的疗效。在哮喘急性发作时，β2受体激动剂的初始治疗至关重要，治疗第1h，可每20min吸入1次，连续3次，以后可根据病情每1～4h重复吸入。长效β2受体激动剂(long-actingbeta2-agonist，LABA)吸入药物如沙美特罗、福莫特罗主要用于儿童哮喘的长期治疗，与表面皮质激素的联合用药，发挥协同和调节平滑肌功能的作用。由于吸入福莫特罗具有快速起效5min，疗效持续时间长12h，可用于儿童哮喘急性发作控制症状治疗。口服β2受体激动剂沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼），口服后30min起效，疗效维持4～6h，复合制剂药物易坦净含有特仑特罗和氨溴索，具有化痰平喘作用，可用于喘息性支气管炎的治疗。2、抗胆碱能药物M受体主要分布在大中气道，小气道分布较少，抗胆碱药物对大气道的舒张作用更明显，β2受体和胆碱能受体间存在相互协同作用，与β2受体激动剂联合使用疗效更佳。溴化异丙托品（爱全乐）～μg/次，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，治疗间隔时间同β2受体激动剂，吸入药物15～30min起效，60～90min达到高峰，维持4～6h。该药一般不单独使用，多与SABA联合使用，用于中重度急性哮喘发作时的治疗。溴化异丙托品与沙丁胺醇的复合制剂为可必特（Combivent），其中含溴化异丙托品0.5mg、沙丁胺醇2.5mg。3、茶碱类药物茶碱类药物具具有舒张支气管、抗炎和免疫调节的作用，虽然与β2受体激动剂比较,茶碱舒张支气管作用较弱，但对于吸入SABA效果不佳者可以取得较好的疗效。由于茶碱类药物的疗效与血药浓度有关，应严格控制剂量，一般负荷量4～6mg/Kg(最大mg)，静注20～30分钟，继之给予维持量0.8～1.0mg/Kg.h滴注。也可采用间隙给药方法，每6h缓慢静脉滴注4～6mg/Kg。多索茶碱因其安全有效可用于儿童喘息和哮喘治疗，剂量5～7mg/kg，加入5%葡萄糖注射液50～ml中，于30～60min内滴入，每12h1次，最大量不超过mg/次。由于茶碱类药物具有抗炎和免疫调节的作用，口服多索茶碱可以辅助用于儿童哮喘的长期治疗。由于引起儿童喘息的原因不同，支气管舒张剂的疗效也不同，在使用支气管舒张剂的同时应积极明确病因，给予针对性的治疗才会取得良好的效果。点击







































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