肺癌脑转移生命进入倒计时,免疫治疗可延长

男，65岁

肺癌肺腺癌脑转移IV期RET基因突变PDL-1CPS＞9

化疗-白蛋白紫杉醇+顺铂；免疫-度伐利尤单抗

度伐利尤单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂治疗6周期，度伐利尤单抗持续治疗中

患者给予治疗后肺部病变及脑转移灶缩小，胸闷气短及脑转移引起的症状明显改善。目前度伐利尤单抗维持治疗中，病情稳定

石叔叔是一位当时二十多年的老兵，退伍之后他还是保持良好的习惯，不怎么抽烟，少量饮酒，每天早上天不亮的时候就开始锻炼身体，1月前在锻炼完之后出现了左侧胸部疼痛的症状，刚开始他以为就是可能是锻炼的时候岔气了，就没有在意，随即停止了其他的体育锻炼，改变为慢走，但是胸部疼痛的症状没有明显改善，还出现了胸闷、气短的症状，天前又出现了头疼、头晕、恶心等症状。这才意识到自己的身体出现了问题，考虑是不是脑梗了，医院门诊查头颅核磁提示：左侧顶叶片状强化，局部面积水肿，考虑转移瘤可能，建议查原发病灶。行胸片提示：左肺下叶团片状异常密度影，建议行CT检查。

医院医生考虑肺癌脑转移的可能，遂建议患者到我科就诊。简单的了解病史及查看石叔叔的影像学资料后，我亦同意该诊断意见，随即安排石叔叔住院治疗。

入院后行胸部CT检查提示：左肺下叶支气管狭窄并团片状异常密度影，纵隔及左肺门增大融合淋巴结，左肺门结构及邻近降主动脉、食管受累包绕其中，左肺下静脉受累闭塞，以上表现肿瘤性病变需考虑，请结合内镜病检明确；纵隔内及两肺门多发硬结钙化淋巴结；左肺下叶阻塞性肺不张炎症，部分结节需隔期复查进一步观察；两肺肺气肿并肺大泡形成。常规给予吸氧、扩张支气管、消炎等对症治疗，石叔叔出现头疼、头晕、恶心等症状考虑肺癌脑转移引起水肿所致，随即给予甘露醇、少剂量的激素脱水降低颅内压治疗。详细向石叔叔及家属交代病情，目前肺癌脑转移的可能性很大，建议继续完善其他相关检查以明确诊断及排除其他转移的可能。

CT检查提示：左肺下叶支气管狭窄并团片状异常密度影，纵隔及左肺门增大融合淋巴结。

经过天的脱水治疗后石叔叔头疼、头晕及恶心症状明显改善，随即安排行CT引导下肺肿物穿刺取检术，病检回报示：（左肺下叶开口处）肺腺癌；免疫组化结果显示：Ki-67（index约0%），P40（+），P5（+＜1%）。PDL-1CPS＞9；基因检测提示：RET基因突变。肺癌标志物中细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶指标较高；全身骨扫描及血常规、生化未见异常。结合相关检查，石叔叔诊断明确，根据肿瘤第8版国际肺癌TNM分期，该患者为IV期。患者现肺癌伴脑转移，已失去手术机会，石叔叔在生命进入倒计时的关键时刻，该如何治疗才能延长石叔叔的生存期、改善其生活质量，这是目前最为重要的问题。

RET是癌基因中的一种,由于肺癌RET基因突变患者之间存在个体差异,故存活率没有明确数值。但肺癌RET基因突变者存活率一般非常低,晚期生存时间大概为1-1.5年。如果患者在早期时及时发现并治疗,可能会通过根治性手术得到有效治疗,延长生存时间。存在肺癌RET基因突变的肿瘤,恶性程度一般非常高,容易出现侵袭、浸润和远处转移,当时没有合适的靶向治疗药物上市,但是好在石叔叔的病检免疫组化提示：PDL-1CPS＞9，这个指标提示免疫治疗效果应该可以，所以经过全科讨论，我们初步的治疗方案为：白蛋白紫杉醇+顺铂+度伐利尤单抗免疫治疗。详细交代治疗方案后石叔叔同意该方案治疗并签订知情同意书。

度伐利尤单抗正式成为国内首个患者可及的PD-L1抑制剂，是国内首个获批用于局晚期非小细胞肺癌的免疫治疗药物。这意味着度伐利尤单抗维持治疗成为中国非小细胞肺癌同步放化疗后的标准治疗，一种全新的治疗模式将大大改善局晚非小细胞肺癌患者的生存。其联合化疗明显提升了晚期非小细胞肺癌的五年生存期。白蛋白紫杉醇加顺铂是目前非小细胞肺癌化疗的一线治疗方案，在白蛋白紫杉醇加顺铂方案的治疗中具有很多的优点，白蛋白紫杉醇具有较低的药物毒副反应，对非小细胞肺癌患者的化疗耐受性明显提高，而且药物的使用方便，对病理组织学类型为腺癌的恶性肿瘤具有着突出的优势。

顺铂是的化疗药当中引起恶心、呕吐最重的排名第一的药物。而且由于他是重金属，所以可能会有一定的肾毒性。所以在使用顺铂的时候进行水化，液体超过ml,同时嘱患者口服大量的水，然后再用利尿药，目的就是为了让化疗药尽快的排出，减少对肾的损伤。治疗期间定期复查血常规、生化、心肌酶谱、胸片等相关检查以及时评估患者有无化疗后骨髓抑制、肝肾功能损伤、免疫相关性肺炎、心肌炎等不良反应的发生，若有异常随时做出调整及治疗。治疗期间同时开导患者保持良好的心态，树立战胜肿瘤的信心，同时加强营养支持治疗，以最佳的状态和肿瘤进行斗争。

第周期治疗结束后复查肿瘤标志物提示升高指标均有所下降；患者治疗过程中未见明显的化疗及免疫不良反应。治疗6周期结束后复查胸部CT：肺癌治疗后，与第一次住院对比：左肺下叶支气管狭窄并团片状异常密度影，相邻纵隔及左肺门增大融合淋巴结，左肺门结构及邻近降主动脉、食管受累包绕其中，现左肺下叶及纵膈肿块明显缩小，左肺炎症不张范围缩小；纵隔内及两肺门多发硬结钙化淋巴结；两肺数个结节，部分硬结，较前变化不大。查头颅核磁提示：左侧顶叶片状强化，考虑转移瘤可能（比较外院核磁提示：转移灶较前缩小，局部未见水肿）。结合患者症状及相关检查结果，患者治疗效果明显，遂停用化疗，继续给予度伐利尤单抗注射液维持治疗。

复查胸部CT：肺癌治疗后，与第一次住院对比：现左肺下叶及纵膈肿块明显缩小。

石叔叔就入院后完善相关检查确诊为肺癌伴脑转移，我们给予度伐利尤单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂治疗肺癌病变及脑转移灶明显缩小，石叔叔胸闷气短及胸痛症状明显改善，脑转移症状亦明显缓解，治疗效果良好，治疗期间未出现免疫治疗不良反应，现继续维持治疗中。

1.脑转移是晚期肺癌致死的主要原因，肿瘤发生脑转移的位置、数量、大小，与并发的症状和生存期息息相关。因为脑转移会严重影响患者的认知、生存时间以及生活质量，所以出现中枢神经症状的患者，预后较差。脑转移瘤治疗的目标是，提高生存率和提升生活质量，并优先保留神经认知功能。脑部的特殊结构“血脑屏障”是一道天然的屏障，利用血浆和脑脊液形成一道护城河，将大多数的有害物质阻拦在外，以此来保护脑的安全。但是癌细胞是直接入脑，不需要经过血脑屏障。而治疗的药物要想进入脑组织，需要通过血脑屏障才能进入脑内作用，化疗药物由于分子太大，很难进入甚至无法进脑的，原先用来保护的护城河，反倒成了断其前路的最大障碍。

2.随着PD-1和PD-L1抑制剂及相应联合疗法的不断发展，免疫药物已成为非小细胞肺癌脑转移患者的重要选择。通过激活受抑制的免疫细胞，进而发挥抗肿瘤的作用，因此免疫抑制剂并不需要有很高的血脑屏障通过率。虽然目前无明确的药代动力学证实免疫抑制剂可通过血脑屏障渗透到脑转移瘤中，但在临床数据表明免疫抑制剂对颅内肿瘤的血脑屏障有一定渗透性，发现PD-1抑制剂可一定程度上改善肺癌脑转移患者预后，且患者可耐受。我们结合石叔叔的病情及病理特征，采取了最新上市的度伐利尤单抗免疫治疗+6周期的化疗，起到了较好的效果，在一定程度上提高了石叔叔的生存率，改善了生活质量。

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