支气管哮喘的鉴别诊断与临床治疗

呼吸系统疾病是所有疾病中发病率最高的疾病，在90年代初，呼吸系统疾病死亡率占所有疾病的首位，在呼吸疾病中，又以支气管哮喘和慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺病最为常见。支气管哮喘（简称哮喘）是位于胸腔肺脏内的气道即细小支气管发生的慢性炎症反应，是一种呼吸道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使得哮喘患者的呼吸道内壁变得非常敏感，在接触各种刺激物后就会充血肿胀分泌物增加，当肿胀加剧时，气道就会变狭窄，导致气流受限，甚至阻塞，随着时间的增长，支气管炎症会缓慢加重，造成黏膜伤害，进而致使严重的支气管阻塞或痉挛和呼吸困难（如图）。

图支气管哮喘病

.支气管哮喘的临床症状表现.典型哮喘的临床表现

哮喘患者经常在接触烟雾、油漆、粉尘、花粉等刺激性气体或变应原之后发作，典型的症状通常表现为喘息胸闷、气急或咳嗽等（图），多数患者可自行缓解或经治疗缓解。部分患者最初无喘息症状仅表现为干咳，少数患者还可能以胸闷胸痛为主要表现，可能是由于喘息导致呼吸幅度过大，呼吸肌肉拉伤而引起胸痛。

图小儿支气管哮喘发作时症状

.重度持续性哮喘的临床表现

重度持续性哮喘大多持续时间较长，除原有表现即喘息咳嗽、喘憋等症状加重外，还会有心慌、胸痛、大汗、疲乏等症状(图3)，部分患者还会出现呕吐，包括大小便失禁等加重症状；即便是在静息状况下，患者也会喘鸣音响亮，包括喉鸣很大，气道痉挛并伴有严重缺氧，呼吸频率明显增快，可出现头痛、昏厥、焦躁不安的病态行为，听诊双肺可闻及明显呼吸音降低甚至无法听到哮鸣音，严重时形成寂静肺，提示肺功能明显遭受到深度损害，表现为神志模糊嗜睡昏迷等神经性症状，同时还发现支气管扩张剂和激素对患者没有明显的效果。

图3哮喘的症状

.3高分泌型哮喘的临床表现

高分泌型哮喘是一种肺部感染气道粘液腺增生，反复发作性支气管肺炎和支气管扩张合并炎症。高分泌性哮喘大多缓慢起病，病程较长，比较有规律性，如气候变化或变冷，感冒后则引起急性发作或持续加重，或由上呼吸道感染迁延不愈，导致分泌物增多滞留，演变发展为慢支，到夏天气候转暖时多可自然缓解这种类型哮喘的X线胸片可以清晰见到肺浸润影，不仅对抗生素治疗效果不太显著，对糖皮质激素治疗也较敏感，类似肺炎的不典型哮喘，在临床上往往容易会导致误诊。

.支气管哮喘的临床鉴别诊断.慢性气道阻塞性疾病

慢性气道阻塞性疾病主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病在气候变化较剧烈的季节，患者的气道非常敏感，受到轻微刺激，就会引起支气管过强或过早的收缩反应，外源性异物导致气道狭窄，气流受阻，晚上常常被憋醒，出现不规则咳嗽、胸闷、喘息等症状。必须注意的是，吸烟长期接触工业粉尘、大气污染等，导致气道存在炎症，即受到刺激后，上皮细胞变性，炎性细胞就会启动炎性反应，加之存在气道上皮的损害和上皮下神经末端的裸露等，使细小支气管黏膜增厚管腔变窄，不断出现高敏反应而导致患者患病率持续增高。

.支气管扩张常合并哮喘

英国学者HINSON等在95年首次提出报告称，变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）可同时引起哮喘和支扩，对于此类病症，临床患者一般都是反复喘息多年，也有0年以上患者，年限长短不一，大多表现加重伴咳嗽、咳痰症状，患病时间均较长，症状表现一般较前略加重，并出现咳嗽，咳痰，显白色泡沫痰状，偶为黄色粘痰，长期局部聚集，不易咳出，导致感染不易控制，使支气管扩张的症状明显加重，同时哮喘的症状亦难以控制。目前，关于支扩与哮喘相互影响的内在机制尚不清楚。所以，临床控制较困难，治疗周期较长，实际情况中还需要借助高分辨率CT扫描进行深入研究。

.3心源性哮喘

心源性哮喘综合征（Ridley综合征）指由于各种原因引起的左心衰，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征，心源性哮喘患者通常患有高血压、冠心病、风湿性、心脏病历史，哮喘时伴有频繁咳嗽，咳泡沫样，特别是血沫样痰、心脏扩大、心率失常及心音异常等患者常常在夜间发病，不能平卧，因胸腔气闷气急而在夜间阵发性呼吸困难轻者取坐位，呼吸困难可自行消退，严重者可持续发作，频频咳嗽、气促加重、大汗淋漓、手足冰冷，咳出粉红色泡沫性痰状，并可发展延续为急性肺水肿，发作时的临床表现与支气管哮喘相似。因此，医生要仔细询问既往病史，通过超声心动图和心脏负荷试验进行综合鉴别。

3.支气管哮喘的临床治疗

临床治疗支气管哮喘的目的主要是为了在出现呼吸系统症状时，能够准确地做出判断，接受规范治疗，抑制哮喘发作，以便维持肺功能机制回归正常状态，保障患者的正常工作生活和学习。支气管哮喘的治疗药物可以分为两大类，一类是控制性药物，另一类是缓解性药物。临床上应分别制定哮喘长期和每日管理的用药计划和发作期的及时处理。支气管哮喘的控制药物主要有吸入糖皮质激素（如倍氯米松布地奈德氟替卡松等）、白三稀调节剂（如扎鲁司特）、长效吸入β-受体激动剂（如沙美特罗和福莫特罗等）、缓释茶碱色甘酸类药物长效口服受体激动剂（如丙卡特罗等）和口服抗变态反应药物（如酮替芬氯雷他定赛庚啶等）。支气管哮喘的缓解药物为按需使用，即在病情加重时，能快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状的药物包括速效吸入β-受体激动剂（如沙丁胺醇特布他林等）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、茶碱（如氨茶碱）、口服糖皮质激素（如泼尼松片甲泼尼龙片等）、静脉应用糖皮质激素（如地塞米松甲泼尼龙等）等。

3.糖皮质激素

糖皮质激素是目前最有效的长期使用的抗炎症的药物。糖皮质激素可以预防气道重塑，改善哮喘患者的肺功能，减轻气道高反应性，减少发作频率，提高患者生活质量。糖皮质激素能够直接作用于气道黏膜，且局部抗炎作用针对性比较强，全身不良反应不多，但一般需要长期规范的持续吸入才能有良好的治疗效果。值得重视的是，吸入糖皮质激素对急性哮喘发作达到平喘效果不是立刻显现，因此，在急性哮喘发作时首先吸入受体激动剂，接着再吸入糖皮质激素，包括口服和静脉应用的糖皮质激素，依据患者情况灵活应用。对于季节性的哮喘发作病患者，可以在发作哮喘的~4周开始持续地有规律地吸入糖皮质激素。

3.β-受体激动剂

β-受体激动剂受体激动剂是目前临床运用最为广泛的支气管舒张剂，能够显著增强舒张气道平滑肌的维持，作用广泛，应用于哮喘急性发作治疗，它是气雾吸入剂（图4）。短效β-受体激动剂直接作用于支气管平滑肌平喘疗效可维持，是缓解哮喘急性症状的首选药剂，运动性哮喘的预防也可以使用短效β-受体激动剂。但不要忽视受体的不良反应，应视客观状况按需使用。长效β-受体激动剂见效快，作用持久，可达的持续疗效，与糖皮质激素联合使用，抗炎作用明显，无耐药性的不良后果，夜间哮喘发作常常离不开长效β-受体激动剂的作用，平喘作用明显，疗效不断加强。

图4老人吸入喷雾式β-受体激动剂

3.3抗胆碱药物

抗胆碱药物是临床上最早用于治疗哮喘的药物，其止喘疗效比β-受体激动剂稍弱，见效也较缓慢，但它也是推荐长期使用的不容易发生不良作用的药物，与β-受体激动剂经常配合使用，对舒张支气管具有持久的良好的作用。这类对老年患者尤其是经常吸烟的老年人效果更好，但对妊娠早期妇女和有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

总之，气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道炎高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段，虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状多数哮喘病人，通过现有的常规治疗方法能得到很好控制，症状轻的患者可单用上述一种药物治疗，如ICSs或肾上腺素能-受体激动剂;如果常规低剂量的ICSs不能达到控制哮喘的目的，可以考虑增加ICSs的用量或者常规每天使用LABA/ICSs复合制剂;约5%的病人哮喘难以控制而需要高剂量ICSs，大约%的病人需要全身持续使用糖皮质激素和/或应用奥马珠单抗皮下注射。

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