小儿反复发作的呼吸道疾病支气管哮喘

支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。对易感者，此类炎症可引起广泛而可逆的不同程度气道阻塞症状。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗缓解或自行缓解。患者气道具有对变应原刺激的高反应性。

（病因）：哮喘的发病原因极为复杂，尚未完全清楚。遗传过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎或食物、药物过敏史。本病大多为多基因遗传性疾病，约20%的患者有家族史，发病常与环境因素（如寒冷刺激、呼吸道感染、过敏原吸入等）有关。

（发病机制）：主要为慢性气道炎症、气流受限及气道高反应性。此时有四种原因致使气流受限，即急性支气管痉挛、气道壁肿胀、慢性黏液栓形成、气道壁重塑。

支气管哮喘患者用过敏原激发后会出现即刻及迟发反应。即刻反应为支气管平滑肌痉挛所致，表现为一秒用力呼气容积在初期迅速下降然后恢复正常。4-6小时后，出现迟发性气道反应，表现为一秒用力呼气容积再次逐渐下降，迟发反应是由于黏液产生增加、黏膜水肿及炎症所致。

支气管哮喘加重的诱因很多。过敏原包括室内的尘螨、动物毛宵及排泄物、蟑螂、真菌，室外的花粉、真菌、牛奶、鱼、鸡蛋；呼吸道感染，尤其是病毒及支原体感染；强烈情绪变化；运动和过度通气；冷空气；药物如阿司匹林；职业粉尘及气体等。

（病理）：支气管哮喘患者的肺组织有明显肺气肿，肺过度膨胀。大、小气道内填满黏液栓。镜下见支气管、毛细支气管的上皮细胞脱落，炎症细胞广泛侵润，血管扩张渗漏，基底膜增厚，平滑肌肥厚、增生，杯状细胞增加，黏膜下腺体增生。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞、细胞碎片混合组成。

（临床表现）：支气管哮喘的典型症状为咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难，特别是上述症状反复出现并常于夜间或清晨加重，在除外其他病因后要高度怀疑支气管哮喘。儿童慢性或反复咳嗽，有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。

该病起病或急或缓，婴幼儿发病前多有上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病较急，且多在夜间。发病初仅有干咳，以后表现喘息，随支气管痉挛缓解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐渐平复。发热可有可无，吸气时出现三凹征，颈静脉怒张。叩诊两肺呈鼓音，膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿。听诊吸气呼吸音减弱，呼气相延长，全肺可闻及喘鸣音及干性啰音。有时只有呼气延长而无喘鸣。

特别严重的病例，开始即呈危重表现，患儿烦躁不安，呼吸困难，以呼气困难为著，不能平卧，坐位时耸肩屈背，端坐呼吸，尤其哮喘持续状态，由于肺通气量减少，两肺几乎听不到呼吸音，称“闭锁肺”，是支气管哮喘最危险的体征。

临床表现也因引起哮喘发作的变应原而异。呼吸道感染引起者，胸部常可闻及干、湿啰音，并伴发热、外周血白细胞总数增多等现象。若为吸入变应原引起者，多先有鼻痒、流清涕、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外，常有口唇、面部水肿、呕吐、腹痛、腹泻及皮疹等，多于进食后数分钟出现。

发生间歇期虽无呼吸困难，但仍可自觉胸部不适，多数患儿症状可全部消失，肺部听不到喘鸣音。在感染或接触外界变应原时，可立即触发哮喘。

（辅助检查）：

1、胸部X-线检查：哮喘急性发生时胸片可正常，或有肺气肿、支气管周围间质侵润及肺不张。偶见气胸、纵隔气肿。

2、变态反应状态的测试：即用变应原作皮肤试验。

3、肺功能检查：主要用一秒用力呼气容积/用力肺活量及呼气峰流速两种方法测定气流受限是否存在及其程度，

4、气道高反应性：可通过使用支气管扩张剂后气流受阻的可逆性、呼气峰流速昼夜变化、激发试验、皮质类固醇试验治疗来反映。

（诊断与鉴别诊断）：中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会年修订了儿童哮喘诊断标准。

1、诊断标准如下：

（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1项：

A、支气管激发试验或运动激发试验阳性；

B、证实存在可逆性气流受限：a支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量

（FEV1）增加≥12%；或b，抗哮喘治疗有效；使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%。

C,呼气峰流速（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20%。符合第（1）-（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。

2、哮喘预测指数能有效地预测3岁内哮喘儿童发展为持续性哮喘的危险性。

哮喘预测指数：在过去一年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2)外周血嗜酸性粒细胞≥4%；（3）与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。

3、咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现不伴有明显喘息。

诊断依据：（1)咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气峰流速每日变异率（连续监测1-2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属特应性病史，或变应原检测阳性。以上（1)-(4)项为诊断的基本条件。

4、鉴别诊断以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形和先天性心血管疾病相鉴别，咳嗽变异性哮喘应注意与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流和嗜酸性粒细胞支气管炎等疾病相鉴别。

（治疗）：

1、治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。（1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；（2）缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

2、治疗目标（1)尽可能控制、消除哮喘症状（包括夜间症状）；（2）使哮喘发作次数减少，甚至不发作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）能参加正常活动，包括体育锻练；（5）B2激动剂用量最少，乃至不用；（6）所用药物副作用减至最少，乃至没有；（7）预防发展为不可逆性气道阻塞。

3、阶梯治疗方案

4、吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法，吸入药物以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，故应大力提倡。

5、哮喘常用药物

（1）糖皮质激素是最有效的抗炎药物，可吸入用药、口服用药、静脉用药。

（2）肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质。

（3）白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药。

（4）B2受体激动剂可舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质释放。可吸入用药、可口服用药。

（5）茶碱类药物具有扩舒张支气管平滑肌、强心、利尿扩张冠状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸机，还具有抗炎和免疫调节作用为常用平喘药。可口服用药、可静脉用药。茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药合用具有协同作用。茶碱类药的不良反应包括恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降，重者可抽搐乃至突然死亡。有效安全的血药浓度应保持在5-15ug/ml，若20ug/ml，测不良反应明显增多。

（6）抗胆碱药吸入抗胆碱药，如异丙托溴铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。

（7)特异性免疫治疗在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可考虑真对变应原进行特异性免疫治疗。如用花粉或尘螨提取物做脱敏治疗。

（8）免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。

（9）中药急性发作期要辩证施治，缓解期用健脾、补肾等扶正。

6、哮喘急性发作期治疗

可用B2受体激动剂、糖皮质激素、抗胆碱药、茶碱等药物。

7、哮喘危重状态的处理

氧疗、补液纠正酸中毒、糖皮质激素、支气管舒张剂的使用、镇静剂、抗菌药物治疗、必要时辅助机械通气。

8、哮喘慢性持续期治疗

糖皮质激素、白三烯调节剂、缓释茶碱、长效B2受体激动剂、肥大细胞膜稳定剂、特异性免疫治疗，必要时联合治疗。

（管理与教育）：

1、避免危险因素避免接触变应原，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染、气候变化等）