会诊案例115岁肺炎孩子经历三次抗感

白癜风的饮食问题和影响 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/140303/4346780.html
一、病史简介患儿男，5岁，年8月1日夜间入住我院儿科主诉：发热、咳嗽2天现病史：2天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达40.0℃，伴寒战、皮疹、抽搐，伴咳嗽，呈单咳，不剧，后逐渐转为阵发性串咳，伴喉间有痰不易咳出。无寒战、抽搐，无气促、发绀，无鼻塞、流涕，无呻吟、吐沫，无喘息、呼吸困难等。家属自行予“阿莫西林、小儿柴桂口服药”等口服一次后，于7月31日，带患儿就诊我科门诊，于门诊完善胸片后考虑支气管肺炎，实验室检查示：WBC9.89×10^9/L，N%82.3%，L%12.9%，红细胞4.06×10^2/L，Hbg/L，PLT×10^9/L，予“阿莫西林/克拉维酸钾、氨溴素、维生素C等输液治疗1天，咳嗽较前加重。为进一步诊治，门诊以“支气管肺炎”收治入院。病后患儿精神、饮食、睡眠尚可，大小便无特殊，体重未见明显增减。既往史及个人史：既往体健，无先天性疾病史，无药物过敏史。二、入院检查体格检查T38.5℃，P次/分，R35次/分，体重21Kg，身长cm。神清，精神尚可。口唇、面色无发绀。全身皮肤未见皮疹，未见鼻翼扇动及三凹征，咽充血，扁桃体II°，未见明显渗出。颈软。双肺呼吸音粗，闻及少许细湿啰音。心律齐，心音中强，心前区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未明显扪及，四肢活动自如，肢端暖和。实验室检查血常规：WBC6.61×10^9/L，N%65.0%，RBC3.41×10^12/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；生化：TBil6.08μmol/L、ALT/AST8/25.7U/L、总蛋白64.07g/L、白蛋白40.8g/L、Cr30.9μmol/L；感染标志物：CRP87.5mg/L、ESR82mm/H免疫全套：IgA2.40g/L、IgG8.37g/L、IgM0.66g/L，补体C31.58、补体C40.4g/L。病毒十项：巨细胞病毒IgG抗体2.36U/ml，其他无异常；辅助检查

胸部平片：考虑右上肺肺炎（7/31）

入院诊断

儿童社区获得性肺炎

三、入院治疗

患儿急性发病，病程短，以发热、咳嗽为主要表现，一般情况可，无意识障碍、低氧血症、脱水征等，无恶心、呕吐、腹泻、头晕等肺外表现，辅助检查示右肺上叶肺炎，无胸腔积液、肺坏死/脓肿，血常规正常，CRP、ESR稍高，非重症社区获得性肺炎，予以静脉用阿莫西林克拉维酸钾（1.0givgttq8h）对因治疗及乙酰半胱氨酸0.3g雾化吸入bid、布地奈德1.0mgbid、氨溴索7.5mgivgttbid、维生素C1.0givgttqd对症治疗。8/2：患儿入院后仍发热，Tamx40.0℃，伴咳嗽、喘息明显，神清，精神稍差。口唇、面色无发绀。全身皮肤未见皮疹，未见鼻翼扇动及三凹征，咽充血，扁桃体II°，未见明显渗出。双肺呼吸音粗，闻及中量细湿啰音。胸部CT：右部肺炎。呼吸道病毒六项：肺炎支原体IgM1.0AU/ml、肺炎衣原体IgM0.33AU/ml等均无异常；细胞因子7项：IL-.42pg/ml、TNF-α22.01pg/ml、γ-干扰素17.85pg/ml。

8/3：仍反复发热伴反复咳嗽，查体可闻及右肺中量细湿罗音，抗菌药物更换为头孢哌酮/舒巴坦。

8/5：患者自8月1日夜间入院连续4日高热，8月4日峰值稍降低，仍咳嗽、喘息明显，肺部闻及中量湿罗音，较前增多。电子支气管镜检查：见右肺中叶及右肺下叶前段支气管管腔见中量白色絮状分泌物，右肺上叶支气管管腔见少量白色絮状分泌物，远端通气可。痰培养：阴性，病毒十项（肺泡灌洗液）：无异常，呼吸道病毒六项（肺泡灌洗液）：无异常。临床药师药学查房分析及建议：患儿5岁，为学龄前期儿童，入院诊断儿童CAP，入院治疗4日，期间先后使用阿莫西林克/拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦抗感染仍反复高热，肺部湿性啰音无减少，入院肺部CT提示右侧肺部高密度影感染病灶，呈团状，细胞因子示IL-6明显升高，IL-10无升高，结合影像学和细胞因子，均指向革兰氏阳性球菌感染，具体病原菌考虑耐阿莫西林的肺炎链球菌，同时学龄前儿童CAP常合并肺炎支原体感染，建议调整抗感染方案为头孢噻肟/头孢曲松+阿奇霉素。

但管床医生未采纳。

8/6：患者凌晨再次高热，Tmax40.0℃，早晨仍低热状态，伴咳嗽，闻及痰响，不易咳出痰。革兰涂片染色（肺泡灌洗液）：查见G+链球菌、G+杆菌，抗酸染色涂片（肺泡灌洗液）：未找到结核杆菌。临床药师再次进行药学干预，建议调整抗菌药物治疗方案，主管医生采纳，并调整抗菌药物治疗方案为注射用头孢噻肟钠1g+NSmlivgttq8h+注射用阿奇霉素0.2g+NSmlivgttqd。

8/7：患者仍发热Tmax38.0℃，伴少许咳嗽，肺部仍可闻及中量湿性啰音。肺泡灌洗液培养：阴性。8/9：患儿无发热，少许咳嗽，少痰，肺部湿性啰音较前明显较少。呼吸道病原菌核酸检测：阴性。8/10：实验室检查：血常规：WBC7.23×10^9/L、N%68.9%、Hb95g/L，PLT×10^9/L；CRP59.31mg/L；PCT0.21ng/ml；细胞因子7项：IL-.47pg/ml，TNF-α7.73pg/ml，γ-干扰素4.61pg/ml。肝肾功能未见异常。8/13：患儿无发热，未闻及明显湿性啰音胸部CT：右肺肺炎症感染治疗后较前吸收变淡。

8/14：实验室检查(08.14)：血常规：白细胞8.24×10^9/L，中性粒细胞百分比46.6%，红细胞3.35×10^12/L，血红蛋白98g/L，血小板×10^9/L。肝肾功能、电解质、CRP等未见明显异常。

8/19：患者无发热、咳嗽，肺部未闻及啰音，予以出院。

四、出院诊断

社区获得性肺炎（肺炎链球菌？肺炎支原体？）

五、讨论

1、肺部感染为儿童常见病和多发病，严重威胁患儿身体健康，其主要致病原有细菌、病毒、非典型病原体3大类，并以细菌为主。细菌分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，革兰氏阳性球菌主要包括肺炎链球菌（Streptococcuspneumo-niae,SP）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus,SA）、化脓性链球菌（GAS）等。SP为5岁以内儿童细菌性肺炎的最常见致病菌。

2、肺实变伴含气支气管征是革兰氏阳性球菌肺炎最常见的表现形式，主要为肺组织被炎性渗出物所替代，影像学上表现为肺实质内高密度影，可呈小片、大片、肺段性、大叶性或弥散性分布，形成实变的肺内气管通畅，呈“含气支气管征”。球形肺炎是革兰氏阳性球菌的另一种表现形式，因其在影像学中所表现出的球形特征而得名，是肺部的一种增生性炎症。球形肺炎主要致病菌为SP（90%），其次为SA。该患儿肺部CT呈现单侧、片状、大叶性，团块高密度影，符合阳性球菌感染征象。

3、资料2收集了例大叶性肺炎患儿资料并分析出大叶性肺炎患儿高发年龄为4~7岁儿童，其中肺炎支原体阳性患儿例，右肺大叶性肺炎影像学改变明显多于左肺，系统治疗后，大部分患儿预后良好。资料3收集的年-年的例大叶性肺炎患儿资料，同样显示大叶性肺炎中，肺炎支原体占主要，比例为49.34%，肺炎支原体为20.39%，金黄色葡萄球菌为15.79%。

4、该患儿入院后的痰培养、肺泡灌洗液培养以及呼吸道病原菌核酸检测菌阴性，仅有灌洗液涂片显示G+链球菌、G+杆菌，同时结合细胞因子IL-6、影像学特征，因此致病菌为SP的可能性大，但不除外合并肺炎支原体。肺炎链球菌的治疗原则为首选青霉素，备选三代头孢菌素中头孢噻肟/头孢曲松，以及万古霉素/利奈唑胺。对于肺炎支原体感染，儿童首选阿奇霉素。调整给药方案后症状缓解明显，继续治疗13天后，体温、肺部啰音基本得到控制，肺部病灶也明显吸收，验证了该经验性治疗方案的可行性。

参考资料：

1、李欣,王敏,陈欣,等.儿童革兰阳性球菌肺炎的影像学特征[J].中华实用儿科临床杂志,,35(16):-.

2、张雪静,吴福玲,何潇,等.儿童大叶性肺炎例临床分析[J].中国医药指南,,():87-88.

3、赵慧,郭素华,谢梅,等.儿童大叶性肺炎病原及临床特征与治疗研究[J].中国妇幼卫生杂志,,v.11(01):73-77.

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