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肺炎中医诊疗感想肺炎一定要输液吗
小儿肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要表现。发病季节以冬春为主，寒冷地区发病率高。肺炎可发生在任何年龄，但以婴幼儿多见。西医肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。
小儿肺炎病原，细菌、病毒均有，病毒感染多见。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因，儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多趋势,近来腺病毒肺炎在湖南地区也尤其流行。中医认为本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来，内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热铄津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的症候，发为肺炎喘嗽。其病机关键为肺气闭郁。
本病西医治疗主要为病因治疗，根据不同的病原体选择药物，再根据不同的症状对症治疗，但对于绝大多数病毒感染西医无特效药，而痰培养细菌的结果阳性率仍有待提高，且一般要三日后才有结果，另随着耐药细菌日益增多，临床医师压力越来越大。本文主要通过不同病案的中医治疗论治肺炎。
支气管肺炎此病起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定，多数为不规则发热，也可表现为持续高热；咳嗽频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿可表现为口吐白沫；气促多发生于发热，咳嗽之后。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及湿罗音，病程中可出现哮鸣音。
案例1.王某，男，2岁，咳嗽10天，加重2天就诊。患儿于10天前贪凉食冰饮后开始咳嗽，伴流清涕，初起仅阵发性偶咳，一天约10余次，自服抗感颗粒，参苏口服液后无明显缓解，2天前咳嗽加重，阵发性连声咳，咳频，入睡前及晨起后尤甚，刺激性干咳，咳时伴呕吐，无发热，无气喘气促，大小便可。查体：咽微充血，双肺可闻及少量湿罗音。辅检血常规无明显异常，胸片示右下肺少许小片状高密度影，考虑右下肺感染。诊断为支气管肺炎。方用泻白散合桑杏汤加减，配合阿奇霉素口服3日，5剂后患儿复诊，咳嗽较前明显减轻，仅偶咳嗽几声，仍为干咳，一天4-5次，继续以上方巩固3剂治愈。
病案2.贺某某，女，3岁，咳嗽5天就诊。患儿5天前发热，最高39℃，一天后热退始咳，无明显规律，阵发性咳嗽，2-3声/次，咳声重，有痰咳不出，无喘息，无呕吐，二便可。血常规示白细胞6.8×10^9/L，中性粒细胞1.2×10^9/L。CRP：7.92g/L,胸片示右下肺少许感染。查体：精神可，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。诊断为支气管肺炎。方用泻白散合麻杏甘石汤加减，3天后复诊，患儿咳嗽频率无明显变化，然咳嗽时痰可咳出，为少量黄白色浓痰，方用泻白散合小陷胸汤加减，3日后复诊，患儿咳嗽明显好转，仅晨起后咳嗽几阵，有少许痰，继续用上方调整，清肺中余痰以善后。
大叶性肺炎由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。可累及胃肠道、神经系统等，导致腹泻、休克，重症者甚至发生衰竭。X线检查见肺实变可诊断。
病案3.潘某某，男，6岁，发热咳嗽3天就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽，初起于当地诊所就诊，服利巴韦林、阿莫西林颗粒、小儿肺热咳喘颗粒，灌肠治疗等退热24小时，24小时后复发热，最高达40℃，服布洛芬不易退热，微微发汗，咳嗽明显，阵发性连声咳，白天夜晚均咳，有痰，5-6声/次，伴气促，无气喘，无呕吐，二便可。查体精神一般，体温38.9℃（腋温），咽稍红，未见疱疹及脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，舌苔黄腻。血常规、CRP无明显异常，胸片示右上肺见大片状高密度影，考虑右上肺肺炎。诊断为大叶性肺炎。患儿病情在快速进展，方用泻白散合白虎汤加减，配合头孢地尼分散片+阿奇霉素口服3日，先以3剂药稳定体温，3日后患儿复诊，服药第2天退热，咳嗽较前稍减轻，阵发性咳嗽，夜间咳甚，咳醒，3-4声/次，有痰。二便可。听诊肺部依然未闻及啰音。继续以泻白散合麻杏甘石汤加减，5日后患儿复诊，基本无咳嗽，听诊肺部呼吸音清，无啰音。治疗病程8天，肺部听诊一直无啰音。
病案4.刘某某，女，4岁，咳嗽一周，加重伴发热1天就诊。患儿一周前开始咳嗽，初起不剧烈，偶有几声，自服止咳糖浆后无好转。1天前突起高热，最高39.5℃，咳嗽加重，阵发性连声咳，4-5声/次，咳吐黄色浓痰，无气喘气促，二便可。查体咽充血明显，双侧扁桃体II度肿大，可见少许白色脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。血常规（外院）未记录。胸片示右中下肺高密度影。诊断：1.大叶性肺炎2.急性化脓性扁桃体炎。方用白虎汤合小陷胸汤加减，4日后复诊，家长诉患儿服药第二日退热，热退后咳嗽较前稍增多，痰多，无呕吐，二便可。查体咽稍充血，双侧扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。考虑患者热退，痰动，啰音已出，方用小陷胸汤合苇茎汤加减化痰止咳。5日后患儿复诊，已愈，未再处方。
腺病毒肺炎本病多见于6个月-2岁的婴幼儿。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状，急骤发热，大多于第1-2天即发生高热，体温多达39℃以上，至第3-4天多呈稽留热（高热39℃以上不退），咳嗽较甚，咳频或阵咳，伴呼吸困难。可出现三凹征、鼻翼煽动、喘憋等，肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4-5日后或可闻及湿罗音。
病案5.文某，男，3岁，发热，咳嗽2天就诊。患儿2天前无明显诱因高热，反复39℃，口服退热药不易退热，无寒战抽搐，发热时精神欠佳，偶有咳嗽几声，二便可。查体咽不红，未见疱疹及脓性分泌物，双肺无啰音，舌苔白腻。查体血常规提示病毒感染，胸片示左下肺小片状高密度影。予中药白虎汤合三仁汤加减，2日后患儿仍旧反复高热，咳嗽加重，阵发性咳，夜间咳频，3-4声/次，有痰，肺部未闻及啰音，接上次结果回报，腺病毒检测（PCR）：+。诊断为腺病毒肺炎。予苇茎汤合小陷胸汤加减，2日后患儿退热，继续以上药清肺化痰，5日后复诊，病愈。
支原体肺炎多见于年长儿，以发热、咳嗽、咳痰为主要症状。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳似百日咳样咳嗽，咳痰粘稠，甚至带有血丝。年长儿伴有咽痛，胸闷及胸痛症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。肺部一般可闻及湿啰音，婴幼儿闻及喘鸣音。
病案6.李某，男，2岁，咳嗽伴喘息半月余就诊。患儿半月前咳嗽，喘息明显，医院住院5天（1.支气管肺炎，2.支原体感染），出院后肺部无啰音，仍有咳嗽，2-3声/次，有痰，一天10余次，夜间轻微喘息，可闻及喉间痰响，无发热，二便可。查体咽部微红，双肺呼吸音粗。可闻及湿啰音及喘鸣音。诊断为1.喘憋性肺炎（支原体感染）。患儿咳嗽有痰，抗生素治疗5天后未见明显好转，肺炎病情在动痰期间，予中药麻杏甘石汤合三子养亲汤加减化痰止咳，，服药4剂后就诊，患儿无喘息，未闻及痰响，一天咳嗽4-5次，2-3声/次，有少许痰，继续以上药清余痰，则咳嗽自止。
以上病案均为肺炎所属西医不同分类，然中医治疗不外乎风寒、风热、痰热闭肺等类别，所用之方多为伤寒经方加减，邪气处半表半里或入里化热，痰热内生，不脱离大小柴胡汤、麻杏甘石汤、小陷胸汤、苇茎汤、泻白散之类，病情控制后清痰止咳，辅以三子养亲汤、温胆汤之类，只需辨证正确，合理用药，中医治疗肺炎与西医相比，病程甚至更短，况且患儿免受输液之苦。然临床中诸多家长爱子心切，担忧不已，服药一剂热未退或退而复升，急切不已放弃中药，选择输液，此心情可理解，但肺炎非1、2天可治愈，病情转归需要时间，需要药物渗透，西医如此，中医亦如此，此处把肺炎注意事项及病情转归变化附之如下：
（1）发热期肺炎发热期间发热的处理：1.退热的目的：退热剂不能缩短患儿发热病程，退热不是治病，而是为了减轻儿童的烦躁和不适，进而减轻家长对孩子发热的紧张或恐惧情绪。2.什么时候使用退烧药：当发热儿童肛温39℃或腋温38.5℃或患儿表现出不适时（烦躁，吵闹，情绪低落等）推荐口服退烧药。3.患儿服中药后，一般于24-48小时内发热要有明显控制，热退、由高热转低热，或发热间歇时间明显延长则证明中药有效，可继续服用，热退后需换方改药。另吾从医体会，反复频繁使用西药退烧药，有延长病程、耗伤人体正气之虞。而社会上流行的多种中西药物混合灌肠，似有速效，但此类患儿若反复，吾甚难治，如何比方呢？抖音上美女如云，那是因为化妆和各种滤镜。即使不言其副作用，吾难在辨识病情本来面目呀！
（2）正确认识咳嗽的几个时期：1期：干咳期无痰；2期：干咳后动痰；3期：痰多而刺激性咳嗽更厉害；4期：脱痰期。很多孩子咳嗽普遍熬不到第3期，就给予抗生素及镇咳药（盐酸二氧丙嗪及福尔可定口服液等）给压下去了，故口服中药期间若由干咳转为有痰，咳嗽加重但咳嗽声音较前减轻（或言感觉患儿咳动了、咳得不难受了），此为疾病正常变化，可安心服药。
（3）肺炎若加重易合并心衰，极易发展为重症肺炎，若1.心率突然加快，婴儿超过次/分，幼儿超过次/分；2.呼吸突然加快，超过60次/分；3.突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，指甲微血管再充盈时间延长4.颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿5.患儿突然嗜睡或夜寐不安，不能入睡等应及时就诊，不可延误病情。
很多家长认为肺炎必须输液治疗，然古时没西医，中医在古人的发展形成下已有数千年，了解中医，会发现大部分疾病包括肺炎均可用中医来诊治，西医对普通肺炎的治疗疗程在1-2周，而中医治疗时间均等甚至更短。今年诊治最小肺炎患儿仅24天，为新生儿，亦服中药治愈，故小儿治病，一半在父母，一半在医生，喂药还得依靠家长，中西医各有优势，中西医合用效果更佳。吾行医已步入第15个年头，更感医道之难，择书读书之难，常在惑中。“道”远乎哉？另附部分病例资料如下,以享同仁。
整理：吴思路
指导：刘舫
悬壶居刘舫