连载难治性肺炎的临床处理策略4病毒

一、前言

（一）病毒性肺炎的临床及研究现状

目前，各国的社区获得性肺炎的指南往往是根据细菌/不典型致病菌流行病学研究结果指导医生进行经验性抗感染治疗，策略主要针对细菌和不典型致病菌。尽管指南指出病毒是CAP的致病菌之一，但指南几乎没有对病毒性肺炎提出诊治意见。以前的病毒性肺炎诊断手段不敏感，而临床区分病毒和细菌性肺炎有困难，因此导致对其重要性低估，缺乏对其发病率、临床特征、治疗和预后的研究。

（二）呼吸道病毒

呼吸道病毒是以呼吸道为侵入门户，首先在呼吸道粘膜上皮细胞中增殖引起呼吸道以及全身感染，造成呼吸道及其他器官损害的病毒的总称。呼吸道病毒有二十余种，（ppt4）图片显示的是常见的呼吸道病毒种类。

二、常见呼吸道病毒及其感染肺炎的特点

（一）流感病毒

流感自从年的西班牙大流感，将近这年的病史，每隔二三十年将就有一次大流行。因为流感病毒抗原的易变性，所以它每次流行的亚种也不一样。最近的一次大流行是年的新型的甲型H1N1流感病毒。

1.流行特征：流感病毒是成人病毒性肺炎中最常见的病毒，健康成年人占4～8%。在流行期占10～20%，在大流行期可高达50%。到年2月,WHO报道全球至少16,例由于甲流流感导致的死亡病例。H5N1高致病禽流感的病死率59%，发病到死亡的平均时间为9天，死亡患者大多数没有基础病。

（1）传播途径:主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔　眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。

（2）易感人群:人群普遍易感。

（3）潜伏期：潜伏期一般为1～7天，多为1～3天。

（4）排毒期：4～6天。

2.流感的分型及其特点：流感可分好多型，年的新型的H1N1流感和季节性H1N1流感最大的不同点为：季节性H1N1主要在鼻腔复制，甲型H1N1除在鼻腔复制外在器气管、支气管和细支气管复制。（ppt8）图表显示的是各类甲型流感的比较。（ppt9-10）图片显示的是流感病毒的感染后的组织切片。

（二）呼吸道合胞病毒（RSV）

呼吸道合胞病毒也是相对常见的一个病毒，属副黏病毒科肺炎属，负链RNA病毒，年Morris从动物中分离出第一株RSV。年从患者呼吸道分泌物中分离。合胞病毒的核酸不分节段，10个基因编码8各结构蛋白，2种非结构蛋白。RSV有2个血清型（A和B），9个亚型。

每年约有80，例儿童RSV肺炎住院患者，例死亡病例。死亡率取决于患者的免疫状态。健康儿童，病死率为0.5～1.7%，在免疫抑制患者更高（HSCT80～%，而对照组22%)；在成人，RSV肺炎的病死率为11～78%,取决于基础免疫抑制的严重程度，在长期护理院居住者中，5～27%呼吸道感染由于RSV所致，10%发展为肺炎，其中1～5%死亡；免疫缺陷宿主，尤其是HSCT受者，RSV肺炎的病死率很高达41%。

1.流行病学

（1）传播途径：经呼吸道飞沫或气溶胶或直接接触到眼睛和鼻子传播。病毒主要在鼻咽上皮细胞中增殖。常常通过托儿机构、家庭和其他公共场所造成传播，医院内感染的常见原因。

（2）流行季节：每年3月～9月是呼吸道合胞体病毒播散高峰期。

（3）潜伏期：1～10天，通常为5～7天。

2.致病性和免疫性

RSV未发现带毒者，分离出病毒即可确诊。每次感染均不能建立完整的免疫能力，一生可反复感染，再感染比初次感染轻。已经证明血清中特异抗体和细胞免疫对防止再感染无作用。

针对RSV糖蛋白F和G的全身性中和抗体与防止再感染能力有关。不过，这种抗体水平低，不能应答发挥中和能力。保护性仅对大约75%的病人有效。相反，特异抗体和细胞免疫可能还参与了RSV的致病过程，用RSV灭活疫苗接种婴儿的试验结果发现，免疫接种过的婴儿比未免疫者感染RSV时症状更严重。感染在6个月以下婴儿较为严重，是因为免疫方面尚不成熟而造成的，也与呼吸道黏膜SIgA产生缓慢和不足有关。

（1）儿童

呼吸道合胞病毒是5岁以内儿童病毒性肺炎的最主要病原体，也是婴儿猝死的病因之一。但多数儿童2岁时即有RSV抗体阳性。常见的重症高危因素有：早产儿；6个月以下的婴儿；免疫缺陷；囊性纤维化；支气管肺发育不良；先天性心脏病。

（2）成人

成人多为再次感染。免疫缺陷者和有心、肺基础病的老年人再感染RSV后可出现RSV肺炎，临床表现较重，可导致长期肺损伤病死率60～90%。

3.组织病理学改：RSV感染病理改变包括间质性肺炎、细支气管炎，经常出现由于分泌的粘液、坏死的上皮细胞和炎症细胞聚集导致气道闭塞。重症患者可有肺泡损伤，肺泡壁、支气管壁、细支气管壁和肺泡腔内有巨大的合胞体细胞壁。

（三）腺病毒

腺病毒是双链DNA，可感染呼吸道、胃肠道的上皮细胞。

1.临床表现：无症状感染者、结膜炎、上呼吸道感染，肺炎、胃肠炎，出血性膀胱炎、皮疹和中枢神经疾病。肺炎除了军营、婴儿、密集人群和有免疫缺陷患者外，目前发现健康成年人也可发生重症肺炎。

2.分型：腺病毒分7种，52个型，肺炎与1,2,3,4,5,7,14和21相关。7型可引起婴儿细致气管炎和肺炎。4和7型与军营的爆发流行有关。14型毒性大，年开始报道在城市和军营中健康成年人出现该病毒株引起的严重的呼吸道疾病和肺炎。

3.流行病学：通过呼吸道分泌物，气溶胶，粪便和污染物传播。腺病毒传染性强，战士住军营6周血清转阳率为34～97%，10岁以前儿童大多数血清转阳。

（四）副流感（PIV）

副流感通过飞沫传播，是仅次于RSV的第二大导致婴儿细致气管炎、肺炎和儿童下呼吸道感染的病毒。副流感有4个血清型，其中3型一年都可流行，1和2型在秋季高发。

感染后的免疫性短暂，因此终生会反复感染。临床表现可为轻症到重症肺炎。免疫缺陷宿主能导致危及生命的肺炎和呼吸衰竭。一项研究显示骨髓干细胞移植者PIV感染44%进展为肺炎，其中37死亡。

（五）鼻病毒

鼻病毒容易引起婴儿和儿童细支气管炎和肺炎，与儿童和成人的哮喘相关。法国研究显示，支气管炎和细致气管炎鼻病毒感染占25.6%，肺炎占6.2%。新西兰研究显示，所有60岁下呼吸道感染者，鼻病毒占32%，比冠状病毒和流感病毒多。

（六）人类偏肺病毒（hMPV）

年在新西兰发现的新的呼吸道病原体，属副粘病毒。大多数调查显示5岁前的儿童大多数感染过hMPV.人类一生可反复感染，包括儿童和成年人。hMPV通过飞沫和污染物接触传播。hMPV感染被长期低估。

在婴儿和儿童下呼吸道感染中，如细致气管炎占(59%),喉炎(18%),哮喘(14%)和肺炎(8%)。和其他病毒一样，老年人、有基础病和免疫缺陷成年人感染后表现较重。成年人因hMPV住院患者多数为慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，免疫缺陷者可表现重症肺炎。

（七）冠状病毒（CoV）

冠状病毒属冠状病毒科，单股RNA病毒，通过飞沫和污染物接触传播。以前一直认为只引起上呼吸道感染不会引起肺炎。然而　年severeacuterespiratorysyndrome(SARS)冠状病毒的全球流行，并可导致危及生命的肺炎引起的大家的







































白癜风晚期能治愈吗
白癜风误区

转载请注明：http://www.eowkz.com/wadzz/9250.html