思溢理赔案例丨宝宝支气管肺炎住院两次

一、理赔基本信息概览：

投保产品：太平洋-暖洋洋宝宝卡（0岁元/年）

被保险人年龄：0岁

首次投保时间：年10月18日

住院总计金额：.24元

社保报销金额：.9元

商保理赔金额：.4元

客户自费金额：.94元

二、案情描述

这个案件稍有特殊，当时我还专门拍了视频给大家讲解，因为这个客户属于等待期刚过就出险——一般容易造成理赔纠纷。

客户是年10月15日给孩子买的宝宝卡，住院医疗部分等待期是2个月，而刚好是当年12月20日孩子因为支气管肺炎住的院——也就是说刚过等待期一周不到。

等待期刚过就出险不是理赔纠纷的主要原因，主要原因是很多人虽然住院是在等待期后，但是病历描述可能体现出等待期内就有生病体征，而虽然是等待期后就医，但是保险公司有理由怀疑是等待期内发生的疾病，“拖”到等待期后治疗。

所以为了核查病历描述，我当医院，顺便说一句，这个客户是我们当地的客户，而且还是抖音上认识我买的保险，缘分~

所幸当时核对病历无误。

也就确定理赔上是没有什么问题了。

但是没想到刚出院没几天，宝宝又一次住院了。

而且因为第二次住院牵扯到医保报销遇到一些问题，理赔迟迟没有进行。但是有一个“惨痛”经验，大家可以注意一下。

三、“损失”元

这个经验值得每一个同业伙伴参考，是这样的，宝宝卡这类卡单一般都有一些免赔额，而这款产品在孩子3岁前是每次元免赔额，剩余社保内%报销，自费部分是不报销的。

而当我听说宝宝很快第二次就住院的时候，我立即联系了保险公司，协商能否第一次、第二次住院资料齐全后一并提交，因为两次住院属于同一原因，是可以合并报销的，这样一来，块钱的免赔额只用计入一次就行。

本来保险公司的理赔老师也是答应了的，我也就没多想。

医院这边社保报销遇到一些问题，因此我只需要耐心等客户社保报销下来后再进行商业保险报销就行了。

但是当客户在2月中旬把资料递交给我的时候，保险公司的理赔老师突然说我第一次理赔已经递交超过1个月，直接结案了，和这次报销合并不了。

我才意识到，原来只和理赔老师沟通好是不行的，我当时应该撤销掉第一次的理赔申请，等第二次资料齐全后再一并提交理赔。

所以只能遗憾地告诉客户，第二次理赔也扣了块钱免赔额……

可能因为过年的因素，理赔老师虽然和我约定好两次合并理赔，但实际上没有操作。

万幸客户比较体量我们，但实际上，谁会和块钱过不去呢？

我硬着脸皮把这个“案例”写出来，就是为了让看到的同行多了解一些合并报销和免赔额计算的知识，只有这样，以后大家的客户才不会“重蹈覆辙”

另外客户自费了0多块钱，除了块钱是免赔额（每次，两次）之外，还有一些自费部分。如下图划圈部分所示。

四、产品介绍

如果想要自费部分也报销的话，需要按需配置其他产品，当然，没有最好的产品，只有最适合的，这个产品在性价比、保障、理赔时效上都非常不错，也是大品牌。

3岁以下，每年只需要元，就可以获得1万的意外门诊保障和1万的住院医疗保障，3岁前元免赔额，剩余部分%报销（限社保内）

谁也不希望宝宝有什么风险，但是支气管肺炎、支原体感染等防不胜防，还是有一份保险踏实。

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