西安医院期肺癌诊疗中心

编译：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）具有高度异质性，ⅢA、ⅢB、ⅢC期患者的诊疗策略存在差异，可能需要接受放疗、化疗、手术、免疫治疗等多种治疗手段。如何为Ⅲ期肺癌患者提供更好的诊疗，多学科会诊（MDT）团队管理模式是最佳选择。近日，西安医院Ⅲ期肺癌诊疗中心启动会召开，特别邀请到MDT团队中各个学科专家，包括胸外科付军科教授、肿瘤内科姚煜教授、肿瘤放疗科张晓智教授、呼吸与危重症医学科李满祥教授、病理科张冠军教授、医学影像科牛刚教授，分享MDT在Ⅲ期肺癌管理中的应用经验和价值。

付军科教授，主任医师

西安医院胸外科主任中华医学会器官移植学分会心肺移植学医院协会胸外科专业委员会常委海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会常委中国医师协会胸外科分会委员中国胸外科肺癌协作组委员大中华胸腔镜发展及推动委员会青年委员中国医师协会胸外科分会微创专业委员会常委中国医师协会胸外科分会食管专业委员会委员陕西省医学会胸外科分会副主任委员陕西省抗癌协会食管癌专委会候任主任委员陕西省肺癌专委会常委西部肺癌协作中心常委《中国肺癌杂志》常务编委

姚煜教授，西安医院

主任医师，肿瘤内科副主任，博士生导师中国临床肿瘤学会（CSCO）理事中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会副主任委员吴阶平肿瘤多学科诊疗委员会常委CSCO恶性黑色素瘤专业委员会常委CSCO肺癌专业委员会委员陕西省抗癌协会理事陕西省抗癌协会化疗专业委员会主任委员西安市医学会肿瘤学分会主任委员陕西省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会副主委陕西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会副主任委员陕西医学会肿瘤内科专业委员会常委西安市抗癌学会秘书长JCO中文编委

张晓智博士，主任医师，博士生导师

西安医院肿瘤放疗科主任中华医学会放射肿瘤分会委员中国放疗设备与技术分会常委西部放射治疗协会常务理事陕西省医学会肿瘤放疗分会副主任委员陕西省抗癌协会放疗专委会副主委

李满祥西安医院呼吸与危重症医学科主任，医学博士，教授，博士生导师，主任医师

国家自然学基金委员会评审专家

国家留学基金委评审专家

中华医学会呼吸分会肺血管病学组委员

医院感染控制分会委员

中西医结合学会呼吸分会委员

中国医师协会呼吸分会委员

陕西省保健协会呼吸病专业委员会主委

陕西省医师协会呼吸医师分会副主任委员

曾在美国学习工作数年年被聘为西安交通大学“腾飞人才特聘教授”近年来的研究重点集中在肺动脉高压的发病机制及干预研究，支气管哮喘气道炎症及气道重塑的分子机制及干预研究，肺癌的基础及临床研究被聘为多种国内外杂志编委及审稿专家，在国内外杂志发表论文余篇,其中SCI收录90余篇，主编/参编专著10部；主持及参与国内外研究课题20余项，获各种奖项9次

张冠军主任医师，教授，硕士研究生导师

西安医院病理科主任中华医学会病理分会委员中华医学会病理分会胸部疾病学组副组长中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员中国医师协会病理科医师分会委员中国病理工作者协会常委陕西省病理学会主任委员陕西省抗癌协会常务理事陕西省抗癌协会肿瘤病理专业委员会主任委员陕西省保健协会临床病理学专业委员会副主任委员《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、《中国妇幼健康研究》、《临床医学研究与实践》杂志编委，《现代肿瘤医学》、《西安交通大学学报（医学版）》审稿专家。

牛刚博士，副主任医师，副主任，硕士生导师

西安医院医学影像科专业特长：胸部影像诊断和CT引导下介入中华放射学会青年委员会委员中国医师协会放射学分会青医院学会肿瘤影像诊断学专委会全国委员中华放射学会磁共振专业委员会骨肌学组委员中国性病与艾滋病防治协会感染（传染病）放射学分会全国委员陕西省抗癌协会肿瘤影像专委会常委兼秘书长陕西省抗癌协会肿瘤影像专委会青年委员会副主委陕西省生物医学工程学会微创外科分会委员西安市放射学分会委员

Ⅲ期NSCLC需要多学科综合治疗

张晓智教授：肺癌是我国乃全球很常见的肿瘤。在我国，由于各种原因，很大一部分患者确诊时已经偏晚，即已经到了Ⅲ期，可能需要综合治疗。作为肿瘤放疗专业医生，放疗在各期肺癌中都发挥着重要作用。对于Ⅲ期肺癌而言，对于可切除和潜在可切除的患者，通过放疗和化疗的诱导治疗后，可以获得手术机会；可手术患者术后可能存在纵隔淋巴结转移，还需要进行辅助治疗；还有一些不可手术的患者，标准治疗方式是同步放化疗。另外还有一些不耐受手术或化疗的患者，使用单纯放疗也能获得一定程度的疾病控制。所以，放疗在Ⅲ期肺癌中发挥着非常重要作用。

付军科教授：Ⅲ期NSCLC需要接受综合治疗，在此基础上，医生需要为患者制定完整的全程管理方案。在首次治疗时，MDT团队非常重要，需要明确患者的具体分期，是ⅢA、ⅢB还是ⅢC。Ⅲ期患者中，只有一部分可以直接手术，一部分患者经过新辅助治疗潜在可手术，还有一部分患者不可手术。对于外科医生而言，首先需要明确患者是否可以进行手术。对于一些N0、N1和单站N2或T3、T4的一些患者，能实现直接手术，并达到R0切除；部分ⅢA或ⅢB，不能直接手术的患者，可以接受新辅助治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等，让肿瘤有所降期，再进行手术。临床上遇到一些患者，经过放疗可以达到根治性切除，总体的治疗效果也非常好。关于手术方式的选择，外科医生责任重大，特别是对于Ⅲ期患者，一定要选择好的手术方式，力争达到R0切除。如果达不到R0切除，则需要进行综合治理，不能轻率的手术。

张冠军教授：我们知道，对于Ⅲ期肺癌的治疗，前期需要进行精准的诊断，特别是病理诊断。病理诊断是诊断肿瘤的金标准，最主要的是进行病理分型，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又进一步细分为腺癌、鳞癌，这些和临床治疗方案都有密切的关系。对于小细胞癌，首选的治疗可能不太一样，可以先选择保守治疗或保守治疗降期后再手术。如果是非小细胞肺癌中的腺癌，会有更多的选择，包括靶向治疗、免疫治疗等。总体而言，病理诊断在治疗决策方面起到非常关键的作用，在治疗前给大家提供一个方向性的指导。

李满祥医生：呼吸科在整个肺癌的诊断和治疗中都起到非常重要的作用。很多患者在发现病变后，首先来到的科室多是呼吸科。对于Ⅲ期肺癌而言，淋巴结的检测非常重要，呼吸科有自己的优势，可以借助气管镜，特别是超声支气管镜进行淋巴结活检，这对于Ⅲ期肺癌的分期起到非常重要的作用。当然，Ⅲ期肺癌是一大类疾病，具有很大的异质性，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。首先，能够手术的患者肯定要进行手术，手术的减瘤负荷最大，应该将手术和其他疗法相互有机配合。其次，到底是在术前先进行新辅助治疗，还是接受术后辅助治疗，需要和外科医生密切沟通，听取外科专家的意见。对于一些不能直接手术的患者，如果经过必要的治疗后，达到降期或肿块缩小、淋巴结缩小，再进行手术。还有一些患者可以先进行手术，手术以后再进行辅助化疗。除了化疗等经典辅助治疗以外，这几年新的辅助治疗方法不断问世，如免疫治疗、靶向治疗等，拓宽了Ⅲ期肺癌的治疗思路。

牛刚教授：医学影像科是临床工作中的侦察兵。在进行治疗前，准确的TNM分期非常重要。在日常工作中，不仅要诊断患者是什么疾病，还要明确描述病灶的大小、位置、淋巴结是否肿大，肿大的位置，如肺门、纵隔，同侧还是对侧？另外是否合并远处转移。此外，对于影像学方法的选择，也要进行决策，除常规使用的CT外，还有PET/CT、PET/MRI。对于临床医生来说，一定要合理经济的使用这些方法，更好的为患者进行医学决策。

姚煜教授：对于肿瘤内科医生来说，也有我们自己的职责。既往，Ⅲ期NSCLC的治疗相对比较混乱，也进行过非常多的临床研究，包括先用化疗诱导之后，再用同步放化疗；或同步放化之后使用化疗药物维持，甚至靶向治疗维持；或在同步放化疗的时候加上TKI药物，但是这些尝试都没有带来总生存期（OS）获益。PACIFIC研究中，我们看到，Ⅲ期不可切除患者同步放化疗后进行免疫治疗维持，中位无进展生存（PFS）达到17.2个月，而仅接受同步放化疗的患者，PFS只有5.6个月。此外，免疫维持治疗组的3年OS率更是创了新高，达到57%。过去，80年代Ⅲ期肺癌的5年OS率只有5%；年达到20%；年达到36.1%。度伐利尤单抗维持治疗模式的探索，给Ⅲ期NSCLC带来了更好的长期生存，患者的生活质量得到改善，且免疫相关不良反应（irAE）也并不严重，3~4级毒性发生率仅有3.4%，这对于局部晚期NSCLC而言，是一个非常好的治疗模式。

哪些可手术的Ⅲ期NSCLC患者需要接受围手术期治疗？

付军科教授：Ⅲ期NSCLC是非常复杂的一类肺癌，这部分患者需要通过综合治疗，才能达到治愈的效果。对于Ⅲ期NSCLC，哪些可以进行手术治疗？哪些需要新辅助治疗？哪些需要术后辅助治疗？这些都是临床经常面临的问题，也是肺癌MDT团队经常讨论的话题。ⅢA期患者中，有一小部分患者可以手术，如ⅢAN0或N1，以及部分ⅢAN2；还有一部分ⅢA或部分ⅢB以及ⅢC的患者，是不可手术的。特别是ⅢB以及ⅢC的患者，可能需要采用新辅助治疗，包括新辅助化疗、放化疗、靶向治疗或免疫治疗，再评估患者的肿瘤是否降期，以及能否进行手术治疗。如一些T4的患者，经过新辅助治疗后会降期至T3；大部分N2的患者，经过新辅助治疗后，疗效可能不是很明显，对于这些患者的手术需要慎重考虑。

免疫相关性肺炎和放射性肺炎的区分要点

牛刚教授：精准治疗，影像先行。免疫相关性肺炎，首先从定义上而言，是药物性肺炎的一种特殊类型，和免疫治疗密切相关。其发生的中位时间是免疫治疗后2.8个月。这一点和放射性肺炎不太一样，放射性肺炎一般发生在放疗后3~12周，这是两者的鉴别要点之一。此外，从影像学表现上来说，免疫相关性肺炎主要表现为两肺的斑片状阴影，还包括磨玻璃样改变和间质性改变；结合影像学特征、患者的治疗史，诊断上不存在太大问题。放射性肺炎最关键的点是，其对肺内的损害和照射野密切相关，演变过程可以从肺实质变到纤维化，再到支气管扩张。

姚煜教授：随着免疫检查点抑制剂在临床工作中的应用，我们看到很多irAE，常见的irAE包括胃肠道毒性、肝毒性、免疫相关性肺炎和免疫相关性内分泌毒性。对于Ⅲ期NSCLC的治疗，通常是同步放化之后再接受免疫治疗，所以免疫相关性肺炎更被大家

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